Алексей Евгеньевич Суспицын

​Диастолический стресс-тест (согласованное мнение экспертов от 2020 г.):

• ​Основной причиной сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) является повышение давления наполнения ЛЖ (или среднего давления в левом предсердии), обусловленное диастолической дисфункцией
• ​У многих пациентов с СНсФВ, особенно у лиц с диастолической дисфункцией I степени, давление наполнения ЛЖ в покое нормальное, но повышается при нагрузке, что можно выявить с помощью диастолического стресс-теста (ДСТ)
• ​Критерием положительного ДСТ является допплеровское соотношение Е/е' >15 на любой ступени нагрузки, однако точность диагностики СНсФВ существенно возрастает, если одновременно с этим максимальная скорость трикуспидальной регургитации превышает 3,4 м/с.
• ​ДСТ в первую очередь показан больным с нормальной ФВ, одышкой и диастолической дисфункцией I степени для уточнения генеза одышки. Если во время ДСТ допплеровское соотношение Е/е' >15 (с или без повышения скорости трикуспидальной регургитации >3,4 м / с), то диагноз СНсФВ становится очевидным.
  

Стресс-ЭхоКГ при аортальном стенозе


- Умеренный аортальный стеноз устанавливают при значениях максимальной скорости 3,0-4,0 м/с, среднего градиента (MPG) 20-40 мм рт. ст. и площади аортального отверстия (AVA) 1,0-1,5 см2 или индекса AVA (AVAi) 0,6-0,85 см2/м2.

- Тяжелый аортальный стеноз - увеличение максимальной скорости >4,0 м/с или MPG > 40 мм рт. ст., а также уменьшение AVA < 1,0 см2 или AVAi < 0,6 см2/м2.

Проведение теста с физ. нагрузкой рекомендовано с целью клинико-функциональной оценки бессимптомных пациентов с тяжелым и умеренным АС каждые 6 месяцев и 1 раз в год, соответственно (AHA/ ACC, 2014).


К критериям патологического стресс-теста у пациентов с бессимптомным аортальным стенозом относятся:

- появление одышки, ангинозных болей, синкопе и пресинкопе;

- снижение систолического артериального давления > 20 мм рт. ст.;

- достижение < 80% от нормальной толерантности к ФН;

- депрессия сегмента ST более 2 мм (горизонтальная / косонисходящая);

- желудочковые аритмии;

- увеличение MPG на аортальном клапане > 18-20 мм рт. ст.;

- отсутствие или ограничение функционального резерва левого желудочка (ЛЖ): уменьшение / отсутствие прироста фракции выброса (ФВ) и/или глобальной продольной деформации (GLS) предполагает субклиническую дисфункцию ЛЖ;

- появление легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии, СДЛА > 60 мм рт. ст.)

Стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет достоверно дифференцировать дилатационную кардиомиопатию и дилатацию камер сердца на фоне ишемической кардиомиопатии:

- При ДКМП - снижается индекс сократимости

- При ИКМП - повышается индекс сократимости

Speckle-tracking эхокардиография – новая сложная эхокардиографическая техника, которая работает со стандартным 2-мерным изображением, лишенная ограничений доплеровских технологий, обеспечивает всесторонний анализ глобальной и регионарной деформации миокарда во всех пространственных плоскостях. Кроме того, speckle-tracking эхокардиография позволяет оценить ЛЖ ротационную и торсионную динамику – параметры функции ЛЖ, которые до внедрения этой методики, анализировались исключительно с помощью МРТ.

Распространенность гипертензивной реакции на нагрузку (ГРН) при проведении стресс-ЭхоКГ в разные годы колебалась от 8,6 % до 41,5 % (в среднем 23,2 % от всех тестов), при этом уменьшение доли тестов с ГРН за период 20152020 годов свидетельствует о более эффективном медикаментозном лечении пациентов с предполагаемой или доказанной ИБС.
Влияние гипертензивной реакции АД на результаты стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС свидетельствует о необходимости тщательного подбора антигипертензивной терапии перед пробой.

Разработан новый алгоритм СЭхоКГ с АТФ, предусматривающий возможность ступенеобразного повышения дозировки препарата в случае неадекватного гемодинамического ответа на введение стресс-агента.
Модифицированный алгоритм введения АТФ во время СЭхоКГ эффективен при регистрации ЭхоКГ-данных. Для решения вопроса о безопасности нового алгоритма целесообразно его тестирование на больших группах пациентов.
Новый протокол интракубитальной инфузии АТФ, по нашему мнению, может быть рекомендован для тестирования и в других визуализирующих методиках оценки сократимости и перфузии миокарда: ОФЭКТ, ПКТ, ПМРТ, ПЭТ.

Стресс-ЭхоКГ позволяет оценить состояние коронарного кровоснабжения. О снижении коронарного резерва свидетельствует уменьшение скорости аортального потока в сравнении с наблюдаемой до проведения нагрузочной пробы. При отсутствии аневризмы за развитие ишемической реакции миокарда на стимуляцию также свидетельствует снижение отношения скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения. При наличии аневризматического расширения полости левого желудочка отсутствие значимой динамики диастолических потоков ни в коей мере не свидетельствует об адекватном коронарном кровотоке. У данной категории больных определяющее значение при проведении стресс-допплер-ЭхоКГ играет изменение систолического потока левого желудочка.

​Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и чреспищеводной электростимуляцией предсердий

1. Комбинированная стресс- ЭхоКГ является более чувствительным и специфичным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, чем нагрузочные электрокардиографические пробы у больных с однососудистым поражением коронарного русла.
​
2. Комбинированная стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и ЧПЭСП позволяет определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с чувствительностью до 97,3%, и его распространенность с чувствительностью и специфичностью до 100%.
3. Чувствительность и специфичность комбинированной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и ЧПЭСП существенно превосходят аналогичные показатели при проведении стресс-ЭхоКГ с ЧПЭСП и дипиридамолом в отдельности.
4. Комбинированная стресс-ЭхоКГ с ускоренным протоколом введения высокой дозы дипиридамола и ЧПЭСП является безопасным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

​Эхокардиография с нагрузкой — высокоинформативный метод исследования, который применяется для выявления и оценки ишемии миокарда. Эхокардиография значительно доступнее, чем другие нагрузочные тесты, не несет в себе радиационную нагрузку, но имеет сходную с другими нагрузочными тестами диагностическую точность. При выборе нагрузочного теста предпочтение следует отдавать ЭхоКГ с физической нагрузкой.

​Статья о причинах повышения артериального давления и план обследования для их выявления

​​