• Мы используем файлы cookie.
  • Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
  • К медицинским услугам имеются противопоказания, требуется консультация специалиста.
  • Возрастное ограничение: 18+
  • Продолжив работу с сайтом, Вы соглашаетесь с Политикой обработки персональных данных и Правилами пользования сайтом

Возможности современной стресс-эхокардиографии при аортальных пороках

С. Ю. Бартош-Зеленая, д.м.н., проф. кафедры

Т. В. Найден, ассистент кафедры

О. А. Гусева, к.м.н., ассистент кафедры

А. Е. Андреева, зав. отделением функциональной диагностики, ассистент кафедры

Кафедра функциональной диагностики ФГБОУ ВО «Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»

Clinical use of modern stress echocardiography n aortic valve diseases summary

S. J. Bartosh-Zelenaya, T. V. Naiden, O. A. Guseva, A. E. Andreeva North-Western State Medical University named by. I.I. Mechnikov

Резюме

Настоящий обзор содержит современные представления о возможностях стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) при аортальных пороках. Приведены показания к проведению нагрузочного тестирования, алгоритм исследования, ключевые параметры, подлежащие обязательной оценке и способы интерпретации результатов. Особое внимание уделено оценке тяжести низкоградиентного аортального стеноза. С позиций современных рекомендаций рассмотрена тактика лечения пациентов с аортальными пороками, показания к кардиохирургическим, в том числе малоинвазивным вмешательствам.

Ключевые слова: стресс-эхокардиография, аортальный стеноз, низкоградиентный аортальный стеноз, аортальная недостаточность, контрактильный резерв.

Summary

Current review contains actual data concerning the role of stress echocardiography in aortic valve diseases. The indications for stress testing, main objectives, test procedure, most important parameters for assessment and principles of interpretation are discussed. Particular attention is paid to assessment the severity of low gradient aortic stenosis. The strategy of treatment of patients with aortic valve diseases, indications for valve surgery, including transcathether interventions, are summarized.

Key words: stress echocardiography, aortic stenosis, aortic insufficiency, contractile reserve, low-flow, low-gradient aortic stenosis.

В настоящее время современная стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) является не только общепризнанным методом неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца, но также получает все более широкое признание для оценки некоронарной патологии. В международных рекомендациях отмечено, что проведение нагрузочного тестирования целесообразно у отдельных пациентов с бессимптомными тяжелыми клапанными пороками сердца:

  • до появления / отсутствия симптомов или
  • для оценки гемодинамического ответа на ФН или
  • для определения прогноза.

Согласно современным рекомендациям, умеренный аортальный стеноз (АС), по данным эхокардиографии в покое, устанавливают при значениях максимальной скорости 3,0-4,0 м/с, среднего градиента (MPG) 20-40 мм рт. ст. и площади аортального отверстия (AVA) 1,0-1,5 см2 или индекса AVA (AVAi) 0,6-0,85 см22. К критериям диагностики тяжелого АС относят увеличение максимальной скорости >4,0 м/с или MPG > 40 мм рт. ст., а также уменьшение AVA < 1,0 см2 или AVAi < 0,6 см22 [7, 8]. Проведение теста с ФН рекомендовано с целью клинико-функциональной оценки бессимптомных пациентов с тяжелым и умеренным АС каждые 6 месяцев и 1 раз в год, соответственно (AHA/ ACC, 2014). Возможно также проведение стресс-теста при наличии у пациента сомнительных симптомов. При АС наиболее предпочтительным является симптом-лимитированный нагрузочный тест с ФН с использованием горизонтального велоэргометра (ВЭМ). Кроме обычных параметров, определяемых на фоне ФН (общее время нагрузки, мощность последней ступени нагрузки, динамика сегмента ST, наличие нарушений ритма и др.), Европейским обществом сердечно-сосудистой визуализации и Американским обществом по эхокардиографии (EACVI/ASE, 2017) при аортальном стенозе установлены целевые параметры, подлежащие оценке при нагрузочном тестировании (см. табл. 1) [5].

К критериям патологического стресс-теста у пациентов с бессимптомным аортальным стенозом относятся:

  • появление одышки, ангинозных болей, синкопе и пресинкопе;

  • снижение систолического артериального давления > 20 мм рт. ст.;

  • достижение < 80 % от нормальной толерантности к ФН;

  • депрессия сегмента ST более 2 мм (горизонтальная / косонисходящая);

  • желудочковые аритмии;

  • увеличение MPG на аортальном клапане > 18-20 мм рт. ст.;

  • отсутствие или ограничение функционального резерва левого желудочка (ЛЖ): уменьшение / отсутствие прироста фракции выброса (ФВ) и/или глобальной продольной деформации (GLS) предполагает субклиническую дисфункцию ЛЖ;

  • появление легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии, СДЛА > 60 мм рт. ст.) [3, 4].

Табл. 1. Целевые параметры, подлежащие оценке на нагрузочном тестировании при аортальном стенозе (EACVI/ASE, 2017)

Показания

Тип нагрузки

Последовательность изображений

Уровень нагрузки

Результат

Заключение

Тяжелый аортальный стеноз

без симптомов

1 раз в 6 мес.

ФН

гориз. ВЭМ,

тредмил

  • Визуализация ЛЖ
  • Color flow MR
  • CW TR для СДЛА
  • CW AV
  • PW LVOT

Покой,

Низкий,

Пиковый уровень нагрузки

Симптомы ± снижение / отсутствие прироста ФВ ЛЖ и / или GLS ± НЛС ± увеличение СДЛА ± появление / увеличение MR ± увеличение градиента

Тяжелые симптомы / легочная гипертензия / динамичность MR / отсутствие сократительного резерва / индукция ишемии / несостоятельность клапана

Умеренный аортальный стеноз

без симптомов

1 раз в год.

ФН

гориз. ВЭМ,

тредмил


  • CW AV
  • PW LVOT
  • Визуализация ЛЖ
  • Color flow MR

Покой,

Низкий,

Пиковый уровень нагрузки

Увеличение градиента ± отсутствие изменений AVA/ минимальное увеличение AVA ± снижение / отсутствие прироста ФВ ЛЖ и/или GLS ± НЛС ± появление / увеличение MR ± увеличение СДЛА

Несостоятельность клапана / отсутствие сократительного резерва / индукция ишемии / динамичность MR / легочная гипертензия

Добутамин
  • CW AV
  • PW LVOT
  • Визуализация ЛЖ
Покой, Низкие дозы добутамина

Примечание: ВЭМ — велоэргометр, ЛЖ — левый желудочек, НЛС — нарушение локальной сократимости, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ — фракция выброса, ФН — физическая нагрузка, MR — митральная регургитация, TR — трикуспидальная регургитация, Color flow — цветной допплеровский режим, CW — постоянно-волновой допплеровский режим, PW — импульсно-волновой доплеровский режим, AV — аортальный клапан, AVA — площадь аортального отверстия, LVOT — выходной тракт левого желудочка, GLS — глобальная продольная деформация.

Несомненно, что такие симптомы, как одышка и ангинозные боли, являются неспецифическими и подлежат дальнейшему обсуждению.

Эксперты Европейской кардиологической ассоциации и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов (ESC/EACTS) рекомендуют оперативное лечение у пациентов с тяжелым АС и симптомами как в покое, так и на фоне ФН; у бессимптомных пациентов с тяжелым и умеренным АС при появлении во время стресс-теста симптомов и/или систолической дисфункции ЛЖ; при выраженном нарастании максимальной скорости, MPG > 40 мм рт. ст. и AVA < 1,0 см2 на любой стадии протокола при стресс-ЭхоКГ [10]. Незначительные различия в международных показаниях к кардиохирургическому вмешательству при АС представлены в табл. 2.

По данным рекомендаций EACVI/ ASE (2017), к маркерам неблагоприятного прогноза при бессимптомном тяжелом АС также отнесены:

  • увеличение максимальной скорости на клапане >5,5 м/с;

  • сочетание выраженного кальциноза клапана с нарастанием максимальной скорости трансаортального потока более 0,3 м/с в год;

  • увеличение MPG > 20 мм рт. ст. на фоне ФН.

При выявлении одного и более из перечисленных признаков эксперты рекомендуют хирургическое лечение АС [8].

Эксперты ESC/EACTS и АН А/ АСС сходятся во мнении показаний к кардиохирургическому вмешательству при сочетании у пациента умеренного АС и присутствии других показаний к кардиохирургии, например коронарного шунтирования, операции на аорте, других клапанах (класс IIa, табл. 2) [8, 10]. Так, на рис. 1 приведены результаты стресс-ЭхоКГ пациента М., 53 лет, с умеренным бессимптомным аортальным стенозом и умеренной аортальной недостаточностью в покое. Средний градиент и площадь аортального отверстия на 2-й ступени (75 Вт) сильно не изменились (MPG в покое 39 мм рт. ст., на высоте ФН — 41 мм рт. ст., AVA 0,8 см2), однако нагрузочная проба была прекращена в связи с появлением зон нарушения локальной сократимости (НЛС) в бассейне передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и ухудшением глобальной сократимости в виде снижения ФВ с 53 % до 43 %. По данным коронароангиографии у этого пациента выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, в том числе ПМЖА 75 % на проксимальном уровне. Таким образом, в этом случае имеет место сочетание коронарной и некоронарной патологии.

Таблица 2. Рекомендации по кардиохирургическому вмешательству при аортальном стенозе

Показания

Уровень рекомендаций

Различия в рекомендациях

ESC / EACTS
AHA / ACC

Тяжелый АС с любыми симптомами, выявленными при опросе или «демаскированные» во время стресс-ЭхоКГ

I

I

AHA/ACC: «с высоким MPG»

Бессимптомный тяжелый АС с ФВ ЛЖ <50 %

I
I

Тяжелый АС и другие показания к кардиохирургии (АКШ, операции на аорте, клапанах)

I
I

Бессимптомный АС без увеличения АД > 20 % от исходного или снижением АД во время теста с ФН

Ila

IIa

AHA/ACC: показания к операции также включают слабость при ФН

Умеренный АС и другие показания к кардиохирургии (АКШ, операции на аорте, клапанах)

Ila

Ila


Тяжелый АС с низким MPG/ малым объемом кровотока через клапан/ снижением ФВ ЛЖ с доказанным достаточным контрактильным резервом

Ila

Ila


Симптомный тяжелый АС с низким MPG/ малым объемом кровотока через клапан/ сохранной ФВ ЛЖ после дополнительных доказательств тяжести АС

Ila

Ila


Истинно бессимптомный АС (нет симптомов и критериев риска во время теста с ФН) с сохранной ФВ, низким хирургическим риском, имеющий следующие критерии: «очень тяжелый АС» со скоростью >5,5 м/с; выраженный кальциноз клапана и быстрое прогрессирование >0,3 см/год

Ila

Ila (Vmax>5,5 м/с)

llb (для ↓AVA >0,3 см/год)

В рекомендациях AHA/ ACC: максимальная скорость >5,5 м/с или MPG >60 мм рт.ст.+выраженный кальциноз

Истинно бессимптомный АС с сохранной ФВ, низким хирургическим риском, имеющий 1 или более следующих признаков: выраженное стойкое повышение BNP/pro-BNP, необъяснимое другими причинами; повышение MPG>20 мм рт.ст. во время стресс-ЭхоКГ; крайне выраженная гипертрофия ЛЖ

IIb

-

В рекомендациях AHA/ACC таких показаний нет

Тяжелый АС с низким MPG/ малым объемом кровотока через клапан/ сниженной ФВ без контрактильного резерва

llb

-

В рекомендациях AHA/ACC таких показаний нет

Примечание: АС — аортальный стеноз, АД — артериальное давление, ФН — физическая нагрузка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, Vmax — максимальная скорость на аортальном клапане, MPG — средний градиент, AVA — площадь аортального отверстия.

В клинической практике встречается так называемый низкоградиентный аортальный стеноз, который может сопровождаться как сохранной, так и сниженной ФВ (рис. 2). Основной задачей стресс-ЭхоКГ в данном случае является разграничение истинно тяжелого и псевдотяжелого АС, что является несомненно важным относительно тактики ведения пациентов с этой патологией. Пациентам с истинно тяжелым АС показано хирургическое лечение, тогда как у больных с псевдотяжелым стенозом, напротив, более эффективна консервативная терапия, а хирургическое вмешательство не улучшает прогноз и не является оправданным [3].

При низкоградиентом аортальном стенозе также показано проведение стресс-ЭхоКГ-исследования пациентам с MPG менее 40 мм рт. ст. и AVA менее 1,0 см2. Однако для пациентов с низкоградиентным аортальным стенозом и дисфункцией ЛЖ (ФВ < 50 %) предпочтительным является стресс-тест с низкими дозами добутамина для определения истинной тяжести стеноза и оценки контрактильного резерва ЛЖ (схема 1).

В табл. 3 представлена последовательность получения стресс-ЭхоКГ-изображений (определение кровотока на аортальном клапане с помощью постоянно-волнового допплеровского режима, CW AV; определение кровотока в выходном тракте левого желудочка в импульсно-волновом доплеровском режиме, PW LVOT; оценка сократимости ЛЖ) и результат стресс-теста на фоне низких доз добутамина при низкоградиентном АС и низкой сократимости ЛЖ. На схеме 1 представлен алгоритм действий и способ интерпретации результатов добутаминового стресс-теста.

Рисунок 1. Данные стресс-эхокардиографии пациента М., 53 лет, с бессимптомным умеренным аортальным стенозом и умеренной аортальной недостаточностью. Кровоток на аортальном клапане в покое (слева, вверху), на фоне нагрузки (справа, вверху); фракция выброса в 30-режиме в покое (слева, внизу), на фоне физической нагрузки (справа, внизу). Объяснения в тексте.
Рисунок 1. Данные стресс-эхокардиографии пациента М., 53 лет, с бессимптомным умеренным аортальным стенозом и умеренной аортальной недостаточностью. Кровоток на аортальном клапане в покое (слева, вверху), на фоне нагрузки (справа, вверху); фракция выброса в 3D-режиме в покое (слева, внизу), на фоне физической нагрузки (справа, внизу). Объяснения в тексте.

Таблица 3. Целевые параметры при низкоградиентном аортальном стенозе с низкой сократимостью левого желудочка, подлежащие оценке при нагрузочном тесте

Показания

Тип нагрузки

Последовательность получения изображений

Уровень нагрузки

Результат

Заключение

Аортальный стеноз

низко-градиентный, низкая сократимость ЛЖ

Добутамин

  • CW AV

  • PW LVOT

  • Визуализация ЛЖ

Покой,

Низкая доза добутамина

Отсутствие прироста / минимальное увеличение УО ± снижение / отсутствие прироста ФВ и/или GLS ± увеличение градиента ± отсутствие / минимальное увеличение AVA

Отсутствует прирост УО (ДУО < 20 %) / отсутствует сократительный резерв ЛЖ / истинно тяжелый АС

ФН

  • PW LVOT

  • CW AV

  • Визуализация ЛЖ

Покой,

Низкий уровень нагрузки

Примечание: обозначения те же (см. табл. 1)

Рисунок 2. Данные эхокардиографии пациента Б., 56 лет, с умеренным аортальным стенозом, максимальным градиентом на аорте 53 мм рт. ст., средним градиентом 33 мм рт. ст. и низкой сократимостью левого желудочка с ФВ 27 %.
Рисунок 2. Данные эхокардиографии пациента Б., 56 лет, с умеренным аортальным стенозом, максимальным градиентом на аорте 53 мм рт. ст., средним градиентом 33 мм рт. ст. и низкой сократимостью левого желудочка с ФВ 27 %.

К критериям тяжести АС при низкодозовом добутаминовом стресс-тесте относится увеличение максимальной скорости более 4,0 м/с, MPG > 40 мм рт. ст., уменьшение AVA < 1,0 см2 на любой стадии протокола. Прирост ударного объема (∆УО) < 20 % идентифицируется как сниженный контрактильный резерв, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении [9].

При низкоградиентном АС и сниженной ФВ следует сначала определить наличие / отсутствие контрактильного резерва (схема 1). В том случае, когда контрактильный резерв сохранен (∆УО > 20 %) и MPG > 40 мм рт. ст., AVA < 1,0 см2, аортальный стеноз считается тяжелым и пациенту рекомендуется замена аортального клапана. Если контрактильный резерв сохранен, а средний градиент < 40 мм рт. ст., AVA > 1 см2, то аортальный стеноз считается относительным или псевдотяжелым. У пациентов с псевдотяжелым АС не существует никаких данных в пользу хирургического лечения (замены) аортального клапана, и в этом случае необходима оптимизация терапии сердечной недостаточности.


Схема 1. Диагностика и интерпретация результатов добутаминового стресс-теста при низкоградиентном аортальном стенозе и сниженной фракции выброса. Объяснения в тексте.
Схема 1. Диагностика и интерпретация результатов добутаминового стресс-теста при низкоградиентном аортальном стенозе и сниженной фракции выброса. Объяснения в тексте.

Примечание: АС — аортальный стеноз, УО — ударный объем, БАП — баллонная ангиопластика, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, КИ — кальциевый индекс, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, PGmean — средний градиент, AVA — отверстие аортального клапана.

Помимо AVA важным показателем тяжести АС является величина трансаортального кровотока, равная отношению ударного объема ко времени выброса (Q=УO/ejection time). В случаях, когда резерв трансаортального кровотока (AQ) снижен, трудно получить точный ответ по поводу истинной тяжести стеноза.

Так, в случае дискордантных изменений MPG (<40 мм рт. ст.) и AVA (<1 см2) следует использовать расчетный показатель AVA proj по специальной формуле, приведенной в рекомендациях (формула представлена на схеме 1). При значениях ∆Q<20 % расчет AVA proj ненадежен и рекомендуется оценивать результаты с помощью мультиспиральной компьютерной томографии по степени кальцификации аортального клапана с помощью кальциевого индекса [5].

Пациенты со сниженным резервом трансаортального кровотока (∆Q < 20 %) составляют до 30 % среди больных с AC [2]. Эти пациенты имеют повышенный риск открытой хирургической реконструкции, в связи с чем в данной группе на настоящее время предпочтительным является выполнение транскатетерных вмешательств (ESC/EACTS, 2012) [9].

В последних рекомендациях EACVI/ASE (2017) предложен пошаговый алгоритм определения степени AC с учетом гемодинамических параметров (максимальная скорость, MPG), площади и морфологических характеристик аортального клапана, величины ударного объема по отношению к площади поверхности тела, морфо-функциональных характеристик ЛЖ, уровня артериального давления и наличия клинических симптомов (схема 2). Эксперты EACVI/ASE отмечают, что применение данного алгоритма позволит существенно облегчить дифференциальную диагностику истинно тяжелого и псевдотяжелого низкоградиентного AC.

Схема 2. Интегрированный пошаговый алгоритм оценки степени тяжести аортального стеноза (EACVI/ASE, 2017). Объяснения в тексте. Примечание: АС — аортальный стеноз, SVi — индекс ударного объема, AVA — отверстие аортального клапана, Vmax — максимальная скорость, MPG — средний градиент, ФВ — фракция выброса.

Таблица 4 Критерии, повышающие вероятность наличия тяжелого парадоксального аортального стеноза

  • Клинические:
    • Симптомы АС при физикальном осмотре, которые не могут быть объяснены другими причинами
    • Возраст старше 70 лет

  • Качественная визуальная оценка:

    • Гипертрофия миокарда ЛЖ (в том числе на фоне артериальной гипертензии)

    • Снижение продольной сократимости ЛЖ, не объяснимое другими причинами

  • Количественная оценка визуализирующими методами:

    • MPG 30-40 мм рт. ст. (у нормотензивных пациентов)

    • AVA<0,8 см2

    • Снижение SVi, подтвержденное при допплерографии, а также при 3D ЧП ЭхоКГ/ МСКТ/ МРТ/ инвазивным способом

    • Оценка по кальциевой шкале Agatston (наличие тяжелого АС вероятно при значениях КИ>2000 у мужчин, >1200 у женщин; высоко вероятно при значениях КИ>3000 у мужчин, >1600 у женщин; мало вероятно — при значениях КИ<1600 у мужчин, <800 у женщин

Примечание: АС — аортальный стеноз, ЛЖ — левый желудочек, AVA — отверстие аортального клапана, MPG — средний градиент, КИ — кальциевый индекс, 3D ЧП ЭхоКГ — трехмерная чреспищеводная эхокардиография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная эхокардиография, МРТ — магнитно-резонасная томография. SVi — индекс ударного объема.

Таблица 5. Целевые параметры при аортальной недостаточности, подлежащие оценке при нагрузочном тесте

Показания

Тип нагрузки

Последовательность получения изображений

Уровень нагрузки

Результат

Заключение

Тяжелая аортальная недостаточность без симптомов

ФН

Визуализация ЛЖ

Покой, Низкий, Пиковый уровень нагрузки

Симптомы Неспособность к увеличению ФВ

Тяжелые симптомы аортальной недостаточности / отсутствие сократительного резерва

Умеренная аортальная недостаточность с симптомами

ФН

Визуализация ЛЖ Color flow МР CW ТР для определения СДЛА

Покой, Низкий, Пиковый уровень нагрузки

Нарушения локальной сократимости ± увеличение СДЛА ± появление или нарастание МР

Стресс-индуцированная ишемия / легочная гипертензия / динамическая МР

Примечание: обозначения те же (см. табл. 1)

Наибольшие диагностические затруднения вызывают пациенты с так называемым парадоксальным аортальным стенозом при следующих условиях: AVA < 1,0 см2, индекс AVA < 0,6 см22, MPG < 40 мм рт. ст., индекс УО (SVi) < 35 мл/м2, ФВ > 50 % [7]. Как правило, такие находки встречаются у пожилых пациентов с гипертрофированными желудочками небольшого объема, в ряде случаев в сочетании со снижением продольной сократительной функции ЛЖ и фиброзными изменениями миокарда. По данным Clavel M. A. et al., (2013), в данном случае оценка истинной тяжести АС с помощью стресс-ЭхоКГ возможна как с ФН (у пациентов без симптомов или сомнительной симптоматикой), так и с низкими дозами добутамина (у пациентов с клиническими симптомами), при этом критерии тяжелого стеноза авторы предлагают определять аналогично описанным выше для низкоградиентного АС со сниженной фракцией выброса. Однако, в новой редакции рекомендаций EACVI/ASE (2017) сказано об ограниченной роли стресс-ЭхоКГ с добутамином при парадоксальном АС в виду сохранения глобальной сократимости на фоне малого объема ЛЖ. Эксперты EACVI/ASE рекомендуют интегрированный подход, который представлен в табл. 4.

Авторы рекомендаций обращают внимание, что, сталкиваясь в клинической практике с ситуацией, когда AVA расчетным методом составляет <1,0 см2, максимальная скорость не превышает 4,0 м/с, а MPG < 40 мм рт. ст., при сохраненной ФВ необходимо исключить:

  • ошибки измерений (главным образом, диаметра выходного тракта ЛЖ) при умеренном АС (AVA>1 см2);

  • высокий уровень артериального давления при проведении исследования;

  • клинически умеренный АС (у пациентов с малыми значениями площади поверхности тела и AVA<1,0 см2);

  • несоответствие пограничных значений скорости и MPG при AVA 0,8—1,0 см2, а затем использовать интегрированный подход (табл. 4).

Исследователи отмечают, что для оценки степени АС важно использовать не только верхушечный доступ. Установлено, что правый парастернальный доступ в большинстве случаев дает более точную оценку степени аортального стеноза. Так, в работе G. Benfari et al. (2017), у 13-26 % пациентов при использовании данного доступа степень АС была переквалифицирована: легкая — в среднюю/тяжелую, средняя — в тяжелую [1].

Основным ограничением нагрузочных тестов для оценки тяжести аортальной недостаточности является сложность оценки тяжести самой регургитации, что связано с закономерным укорочением диастолы при возрастании частоты сердечных сокращений во время пробы как с ФН, так и с добутамином. В таком случае исследование может иметь основной целью выявление симптомов и субклинической систолической дисфункции ЛЖ (прирост ФВ < 5 %) при тяжелой бессимптомной аортальной недостаточности. При умеренной аортальной недостаточности стресс-тест с ФН возможно провести при наличии сомнительных симптомов, которые могут быть следствием диастолической дисфункции, легочной гипертензии или динамической митральной регургитации.

В таблице 5 представлена последовательность получения стресс-ЭхоКГ-изображений и результат стресс-теста с физической нагрузкой у пациентов с аортальной недостаточностью [5].

Таким образом, стресс-ЭхоКГ является уникальным методом оценки тяжести аортальных пороков сердца, в первую очередь, аортального стеноза (в том числе, низкоградиентного, с низким/нормальным кровотоком, сниженной/сохранной ФВ) для принятия тактических решений, стратификации риска и динамического контроля состояния пациента, а в случае аортальной недостаточности может служить методом выявления субклинической систолической дисфункции ЛЖ и нарушений гемодинамики.

Список литературы

  • 1.   G. Benfari, A.M. Gori, A. Rossi et al. Feasibility and relevance of right parasternal view for assessing severity and rate of progression of aortic valve stenosis in primary care. International Journal of Cardiology. 2017; 240: 446-451.

  • 2.  Clavel M. A., Ennezat P. V., Marechaux S. et al. Stress echocardiography to assess stenosis severity and predict outcome in patients with paradoxical low-flow, low-gradient aortic stenosis and preserved LV EF. Journal of American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 2013; 6: 175-183.

  • 3.  Dahou A., Bartko P. E., Capoulade R. et al. Usefulness of global left ventricular longitudinal strain for risk stratification in low ejection fraction, low-gradient aortic stenosis: results from the multicenter true or pseudo-severe aortic stenosis study. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2015; 8:211-217.

  • 4.  Donal E., Thebault C., O’Connor K. et al. Impact of aortic stenosis on longitudinal myocardial deformation during exercise. European Journal of Echocardiography. 2011; 12:235-241.

  • 5.   Lancellotti P., Pellikka P. A., Budts W. EACVI/ ASE clinical recommendations. The use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease. Journal of American Society of Echocardiography. 2017; 30: 101-138.

  • 6.  Marechaux S., Hachicha Z., Bellouin A. et al. Usefulness of exercise-stress echocardiography for risk stratification of true asymptomatic patients with aortic valve stenosis. European Heart Journal, 2010; 31:1390-1397.

  • 7.   Nishimura R. A., Otto C.M., Sorajja P. et al. AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 2014; 129(23):2441-2488.

  • 8.  Nishimura R. A., Otto C. M., Bonow R. O. et al. AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiol-ogy/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of American College of Cardiology. 2017; 70(2): 254-289.

  • 9.  Tribouilloy C., Levy F., Rusinaru D. et al. Outcome after aortic valve replacement for lowflow/low-gradient aortic stenosis witho ut contractile reserve on dobuta-mine stress echocardiography. Journal of American College of Cardiology. 2009; 53:1865-1873.

  • 10. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2012; 33:2451-2496.


Редактировать

Новое сообщение