Рекомендации по обучению
Не следует приступать к проведению стресс -ЭхоКГ, предварительно не освоив трансторакальную ЭхоКГ в полном объеме. Рекомендуется, в частности, получить аккредитацию Европейского Эхокардиографического Общества. Базовые навыки, необходимые для визуализации сердца в покое, требуются и для того, чтобы визуализировать сердце в тех же самых проекциях на фоне нагрузки. Однако даже у опытного специалиста, только начинающего выполнять стресс-ЭхоКГ, диагностическая точность исследования близка к случайному выбору. Тем не менее, 100 стресс-ЭхоКГ исследований вполне достаточно для достижения плато хорошей диагностической точности на индивидуальной кривой обучения [359]. Разумно начинать обучение со стресс-ЭхоКГ с низкими дозами для выявления жизнеспособного миокарда, а затем уже переходить к тестам на выявление ишемии. Также имеет смысл сначала освоить более простые и безопасные тесты с вазодилататорами, а затем переходить к адренергическим препаратам. Стоит сначала освоить фармакологические тесты, а затем переходить к тестам с физической нагрузкой. При обследовании пациента с доказанным инфарктом миокарда или подозрением на него не следует делать выводы о наличии, распространенности и степени выраженности нарушений локальной сократимости на основании только одного сердечного цикла, полученного только из одной позиции и доступа. Зоны нарушенной сократимости могут быть очень ограниченными; при этом некоторые участки визуализируются только в определенных проекциях. Важное общее правило стресс-ЭхоКГ вытекает из очевидного факта: следует регистрировать все возможные проекции сердца, как в покое, так и при нагрузке. Также понятно, что во время теста требуется постоянное мониторирование изображения, чтобы определить длительность нагрузки до начала ишемии и немедленно остановить нагрузку, как только появятся достоверные нарушения сократимости. На сегодняшний день интерпретация стресс-ЭхоКГ вынужденно проводится только качественно и субъективно. Диагностическая точность зависит не только от опыта врача. При одной и той же диагностической точности каждый исследователь имеет свою кривую чувствительности-специфичности: есть специалисты склонные к “переоценке” (высокая чувствительность, низкая специфичность) и к “недооценке” результата (низкая чувствительность, высокая специфичность), в зависимости от агрессивного или консервативного анализа изображений. Многие исследования являются однозначно положительными или отрицательными. Однако, существует “серая зона” неоднозначно интерпретируемых исследований, например, если визуализация некоторых областей была затруднена, и правильная оценка возможна только при наличии большого опыта у врача. Межоператорская вариабельность, безусловно, является общепризнанной проблемой в медицине. Что касается кардиологии, то почти все диагностические методики отличаются существенной вариабельностью, включая ЭКГ покоя [365], нагрузочные ЭКГ тесты [366], перфузионную сцинтиграфию миокарда [367] и коронароангиографию [368]. Существует много способов снижения вариабельности, что увеличивает не только точность, но и воспроизводимость исследований. Эти способы касаются как врача, который интерпретирует исследование, так и используемой технологии, вида нагрузки и обследуемого пациента. Вариабельность значительно снижается, если предварительно договориться не принимать во внимание гипокинезию небольшой степени выраженности, так как незначительная гипокинезия является одним из нормальных вариантов ответа миокарда на большинство видов нагрузки и является частой находкой, как у больных, так и у здоровых людей [369—372]. Вариабельность исследования, напротив, увеличивается, если учитывать изолированную асинергию базального нижне-бокового и нижне-перегородочного сегментов как критерий положительной пробы [373]. Очевидно, что при обследовании пациентов с плохой визуализацией сердца в покое или при использовании нагрузки, ухудшающей качество изображения, вариабельность также возрастает, поскольку она тесно связана с качеством изображения. Другие факторы, такие как использование новых технологий, (например, тканевая допплер-ЭхоКГ), могут уменьшить вариабельность. Запись изображений в цифровом формате может увеличить воспроизводимость исследования [371]. У пациентов с плохим ультразвуковым окном использование режима второй гармоники и контрастных препаратов помогает увеличить точность и снизить вариабельность исследования [375—376]. Наконец, наиболее важным фактором, снижающим вариабельность, является прохождение курса обучения в лаборатории, где выполняется большое количество стресс-ЭхоКГ, с совместной интерпретацией исследований с опытными специалистами и выработки априорных стандартизованных [377] и консервативных [378] критериев оценки пробы.
Заключение: перед началом рутинного самостоятельного проведения стресс-ЭхоКГ, рекомендуется выполнение не менее 100 исследований под руководством опытного специалиста в лаборатории с большим объемом тестов, по возможности, с ангиографической верификацией. Для сохранения квалификации, требуется проведение не менее 100 стресс-ЭхоКГ исследований в год.