Стресс эхокардиография: историческая и социально-экономическая перспектива
В 1935 г., Tennant и Wiggers [1] показали, что окклюзия коронарной артерии немедленно приводит к нарушению локальной сократимости. Проведенные 40 лет спустя экспериментальные исследования на собаках с использованием ультразвуковых кристаллов и двухмерной ЭхоКГ доказали, что при острой ишемии [2] и инфаркте миокарда (ИМ) [3] уменьшение регионарного коронарного кровотока сопровождается снижением сократимости миокарда. Данные исследования явились основой для клинического использования ультразвуковых методов в диагностике ИБС.
В первых публикациях описывались эхокардиографические изменения в М-режиме при стресс-индуцированной ишемии [4] и вазоспастической стенокардии [5]. В этих исследованиях впервые было показано, что транзиторное нарушение сократимости является ранним, чувствительным и специфичным признаком транзиторной ишемии, значительно более точным, чем изменения на ЭКГ и боль. Клиническое значение этой технологии становится более очевидным в середине 80-х гг. с введением в практику двухмерной ЭхоКГ в комбинации с фармакологической нагрузкой дипиридамолом [6] или добутамином [7]. Оба метода значительно менее сложны по сравнению со стресс-ЭхоКГ с тредмил-тестом, наиболее распространенным в США [8].
Стресс-ЭхоКГ развивалась в Европе не так, как в США. Стресс ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой получила широкое распространение в клинической практике, что позволило собрать огромный объем данных в крупномасштабных многоцентровых исследованиях и установить безопасность и прогностическую ценность стресс-ЭхоКГ у тысяч больных, обследованных в реальных клинических условиях [9, 10]. В Европейской клинической практике стресс-ЭхоКГ является частью существующих законодательных актов и рекомендаций по применению визуализирующих методов. Использование радиационного излучения для медицинских обследований является основной причиной облучения, связанного с человеческой деятельностью [11]. Небольшой индивидуальный риск каждого теста, умноженный на миллиарды исследований, приводит к значительному популяционному риску. По этой причине в Европе в соответствии с законодательством [11] и рекомендациями по применению визуализирующих методов [12] диктуется обоснованное, оптимальное и ответственное использование методов с ионизирующим излучением. Директива 97/43 Европейского сообщества по атомной энергии (ЕВРАТОМ) устанавливает, что при назначении и выполнении диагностических процедур с использованием ионизирующего излучения необходимо следовать трем основным принципам: принцип обоснованности (статья 3: “если облучение не может быть обосновано, то оно запрещено”); принцип оптимальности (статья 4: согласно принципу — “минимально достижимое”), и принцип ответственности (статья 5: “как лечащий врач, так и исследователь ответственны за обоснованность теста, подвергающего пациента ионизирующему облучению”). Предписания Европейской комиссии 2001 года во исполнение директивы ЕВРАТОМА определенно устанавливают, что при сопоставимой информативности методов должен применяться тест, в котором не используется ионизирующее излучение. Например, “при одинаковой информативности и доступности компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), предпочтение отдается последней, так как МРТ не использует ионизирующее излучение” [12].
Учитывая медицинское, а также социально-экономическое и биологическое значение визуализирующих методов, необходимо приложить все усилия для обоснованного применения нагрузочных методов [13] с минимизацией ионизирующего облучения для пациента и на популяционном уровне [14]. Обоснованность использования визуализирующих методов, вероятно, станет еще более важной в ближайшем будущем, в том числе и в США [15, 16]. Стресс-ЭхоКГ обладает непревзойденным сочетанием низкой стоимости, отсутствия отрицательного воздействия на окружающую среду, на пациента [17] и врача, в сравнении с одинаково точными, но менее безопасными конкурирующими технологиями [18].