Показания для проведения Стресс-ЭхоКГ

Показания для проведения Стресс-ЭхоКГ можно сгруппировать в довольно широкие категории, которые, в конечном счете, могут охватывать подавляющее большинство больных:

1. диагностика ишемической болезни сердца;

2. оценка прогноза и стратификация риска у больных с установленным диагнозом (например, после перенесенного ИМ);

3. предоперационная оценка риска;

4. выявление возможных кардиальных причин одышки при физической нагрузке;

5. оценка пациентов после реваскуляризации миокарда;

6. определение локализации ишемии [296];

7. оценка степени выраженности клапанных стенозов.

Действует следующее правило: чем менее информативен ЭКГ-тест с физической нагрузкой, тем более строгими будут показания для проведения стресс-ЭхоКГ. С учетом этого можно выделить главные и особенные показания для выполнения стресс -ЭхоКГ:

1. больные, которым тест с физической нагрузкой противопоказан (например, при тяжелой артериальной гипертензии);

2. больные, которым тест с физической нагрузкой не может быть адекватно выполнен (например, при перемежающейся хромоте)

3. больные, у которых тест с физической нагрузкой был недостаточным для диагностики или его результаты были сомнительными;

4. полная блокада ЛНПГ или другие значительные изменения на ЭКГ в покое, затрудняющие интерпретацию ЭКГ во время проведения нагрузки;

5. субмаксимальный ЭКГ-тест.

Стресс-ЭхоКГ имеет наибольшее дополнительное диагностическое и прогностическое значение у больных с незавершенным или сомнительным результатом ЭКГ-теста с физической нагрузкой. Фармакологическая стресс-ЭхоКГ является методом выбора у больных, не способных достичь достаточного уровня физической нагрузки или которым она противопоказана. Результаты стресс-ЭхоКГ с физической и фармакологической нагрузкой должны использоваться как для стационарных, так и амбулаторных больных, как фактор, определяющий необходимость направления пациента на коронарную ангиографию. При любом варианте поражения коронарных артерий прогностическое значение реваскуляризации миокарда намного выше при документированной ишемии во время нагрузки. Больным с положительной пробой, особенно с факторами “высокого риска” (появление ишемии на низких дозах препарата или небольшой нагрузке, медленное восстановление и/или отсутствие эффекта от антидота, появление зон акинезии или дискинезии более чем в 5 сегментах ЛЖ), должны быть направлены на коронарную ангиографию. В таблице 10 приведены некоторые ключевые показатели стресс-ЭхоКГ в различных клинических ситуациях.

Таблица 10. Заболевания: ИБС, ДКМП, клапанные пороки, легочная гипертензия

Сокращения: ИБС - ишемическая болезнь сердца, ДКМП - дилатационная кардиомиопатия, АГ - артериальная гипертензия, ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия.

​Заключение: стресс-ЭхоКГ не должна использоваться как первый метод с диагностической и прогностической целью у больных с доказанной или предполагаемой ишемической болезнью сердца. Стресс-ЭхоКГ проводится при недиагностическом результате ЭКГ-теста с физической нагрузкой или невозможности интерпретации ЭКГ (например: при полной БЛНПГ или работе электрокардиостимулятора). Чем менее информативен и/или более труден для анализа ЭКГ-тест с физической нагрузкой, тем более обоснованными являются показания для проведения стресс-ЭхоКГ.

Особые подгруппы пациентов

Клапанные пороки сердца

Применение стресс-ЭхоКГ при клапанных пороках сердца до сих пор исследуется, и не во всех клинических рекомендациях [297, 298] отражено значение этой методики у данной категории больных. Фактически, в документах Европейского Общества Кардиологов не упоминается диагностическое применение стресс-ЭхоКГ у этих пациентов, тогда как в документах Американской ассоциации сердца и американской коллегии кардиологов выделены определенные ситуации, при которых результаты стресс-ЭхоКГ влияют на решение о хирургическом лечении пациентов.

Значение стресс-ЭхоКГ с допплеровским исследованием в оценке выраженности аортального стеноза у больных с низкой трансклапанной скоростью и градиентом давления и дисфункцией ЛЖ, а также у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом.

В некоторых особых случаях, например у больных с аортальным стенозом и низким трансклапанным градиентом, использование стресс-ЭхоКГ при принятии клинических решений значительно изменило прогноз пациентов. У отдельных пациентов с аортальным стенозом и низкой трансаортальной скоростью и градиентом давления, а также дисфункцией ЛЖ целесообразно определять трансклапанный градиент давления и рассчитывать площадь аортального клапана в покое и на фоне физической нагрузки или введения низких доз фармпрепарата (например, добутамина) для дифференцировки выраженного аортального стеноза от умеренного [299—310]. Данный подход основан на том, что у больных, не имеющих в действительности анатомического выраженного аортального стеноза, во время нагрузки будет наблюдаться увеличение площади аортального отверстия при незначительном изменении трансклапанного градиента давления за счет увеличения ударного объема [300—303]. Таким образом, если на фоне введения добутамина происходит увеличение ударного объема и увеличение площади аортального отверстия более чем на 0,2 см при незначительном изменении трансклапанного градиента давления, то наиболее вероятно, что исходная оценка выраженности аортального стеноза была завышенной. Наоборот, у пациентов с выраженным аортальным стенозом на фоне увеличения ударного объёма и трансклапанного градиента площадь аортального отверстия будет неизменной. У таких больных ожидается наиболее благоприятный ответ на хирургическое лечение. У больных без увеличения ударного объема при введении добутамина (<20%) (“недостаточный контрактильный резерв”) прогноз крайне неблагоприятный как при консервативном, так и при хирургическом лечении [305, 309]. Хотя у всех пациентов с низким сердечным выбросом и выраженным аортальным стенозом прогноз неблагоприятный, в группе больных с сохраненным контрактильным резервом при хирургическом лечении прогноз лучше, чем при консервативном лечении. При выборе тактики лечения больных с низкоградиентным аортальным стенозом необходимо принимать во внимание результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином (табл. 11).

Таблица 11. Стресс-ЭхоКГ с добутамином при аортальном стенозе с низким градиентом и низкой скоростью

Ведение бессимптомных больных с аортальным стенозом продолжает оставаться поводом для дебатов. Широкие различия в индивидуальных исходах заставляют поднимать вопрос о раннем плановом хирургическом лечении. В этом отношении представляет интерес использование теста с физической нагрузкой, и в нескольких исследованиях уже было показано его прогностическое значение. Данные, полученные при стресс-ЭхоКГ, обладают дополнительной прогностической ценностью к результатам ЭхоКГ в покое или нагрузочного ЭКГ-теста. Низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки или депрессии сегмента ST связана с неблагоприятным прогнозом. Повышение среднего трансклапанного градиента давления более, чем на 20 мм рт.ст., может свидетельствовать о худшем прогнозе и может в пограничных случаях способствовать решению о раннем протезировании [311]. Для включения данного показателя в рутинную тактику обследования бессимптомных больных с высоко-градиентным аортальным стенозом требуются дополнительные исследования.

Заключение: при дисфункции ЛЖ и низко-градиентном аортальном стенозе рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина для оценки тяжести аортального стеноза. У бессимптомных больных с тяжелым аортальным стенозом стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой может играть важную роль при определении тактики ведения больного.

Значение стресс-ЭхоКГ с допплеровским исследованием в оценке больных с митральным стенозом при несоответствии тяжести клинической картины и степени выраженности стеноза.

Выполненное в покое трансторакальное ЭхоКГ исследование обычно предоставляет достаточно информации для определения тактики ведения бессимптомных больных с небольшим митральным стенозом (которые получают консервативное лечение) и для больных с симптомами на фоне умеренного и тяжелого митрального стеноза, которые являются кандидатами для выполнения чрескожного или оперативного лечения. Тем не менее, у некоторых больных может требоваться детальная оценка гемодинамической значимости стеноза в случаях, когда клиническая картина не соответствует степени выраженности стеноза. У бессимптомных больных с тяжелым стенозом (средний градиент >10 мм рт.ст. и площадь отверстия митрального клапана меньше 1,0 см ) или у больных с клиническими проявлениями и умеренным стенозом (средний градиент от 5 до 10 мм рт.ст. и площадь отверстия митрального клапана от 1,0 до 1,5 см ) измерение давления в легочной артерии во время физической нагрузки (или введения добутамина) может помочь дифференцировать пациентов, которым показано хирургическое лечение, от тех, кому показана консервативная терапия [312—314]. У этой группы больных измерение систолического давления в легочной артерии (по скорости трикуспидальной регургитации) и трансмитрального градиента давления во время физической нагрузки может быть использовано вместо инвазивных данных, и таким образом позволяет избежать катетеризации.

Заключение: стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (или добутамином) с акцентом на определение трансмитрального градиента давления и давления в легочной артерии позволяет оценить характер симптомов у больных с митральным стенозом, у которых данные ЭхоКГ в покое не позволяют определиться между протезированием клапана и консервативной терапией.

Стресс-ЭхоКГ с допплеровским исследованием в оценке больных с недостаточностью клапанов.

В некоторых случаях, когда симптомы у пациента не соответствуют выраженности регургитации, стресс-ЭхоКГ может выявить больных с неблагоприятным прогнозом. Недостаточный контрактильный резерв, а именно отсутствие увеличения ФВ ЛЖ на фоне нагрузки, позволяет выявить больных с латентной дисфункцией ЛЖ, которым может быть показано оперативное лечение [315—320]. По рекомендациям ACC/AHA возможным показанием к хирургическому лечению у больных с латентной систолической дисфункцией ЛЖ является недостаточный контрактильный резерв в сочетании с повышением систолического давления в легочной артерии на фоне нагрузки выше 60 мм рт.ст. [298]. У больных с ревматическим поражением митрального клапана, — небольшим митральным стенозом и регургитацией в покое стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой может выявить выраженную митральную регургитацию [315]. Кроме того, стресс-ЭхоКГ имеет значение для выявления динамической гемодинамически значимой митральной регургитации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. У некоторых больных динамическая митральная регургитация может быть причиной отека легких и является предиктором плохого прогноза. У больных с увеличением эффективной площади отверстия регургитации или систолического давления в легочной артерии на пике нагрузки, отмечается более высокая частота осложнений и смертности [317]. Как и у больных с хронической митральной регургитацией, при ведении бессимптомных больных с выраженной аортальной регургитацией следует особенно опасаться развития необратимой дисфункции ЛЖ. У больных с нормальной функцией в покое увеличение контрактильного резерва на фоне физической нагрузки или введения добутамина является предиктором улучшения функции ЛЖ после протезирования клапана. Ценность определения контрактильного резерва сохраняется и у больных с аортальной регургитацией с развившейся дисфункцией ЛЖ. Любое увеличение ФВ ЛЖ на фоне стресс-ЭхоКГ с добутамином является предиктором восстановления систолической функции и благоприятного исхода после операции. Несмотря на эти данные, возможности стресс-ЭхоКГ при аортальной регургитации не так хорошо изучены, по сравнению с митральной регургитацией.

Заключение: стресс-ЭхоКГ может использоваться для оценки клапанной регургитации при несоответствии симптомов и степени выраженности регургитации по данным ЭхоКГ в покое.

Обследование перед внесердечными операциями

Больные, которым проводятся внесердечные операции, имеют существенный риск сердечнососудистых осложнений и смертности. При этом инфаркт миокарда во время операции является наиболее частым осложнением. Имеются данные о том, что основным механизмом развития такого инфаркта является надрыв бляшки в коронарной артерии, с формированием тромба и последующей окклюзией сосуда, аналогично инфарктам миокарда, не связанным с хирургическим вмешательством. Вероятность надрыва бляшки определяется ответом на операцию, который включает в себя выделение провоспалительных цитокинов, выброс катехоламинов, с увеличением гемодинамической нагрузки, развитие вазоспазма, снижение фибринолитической активности, активацию тромбоцитов и последующую гиперкоагуляцию. Этим механизмом объясняется половина неблагоприятных сердечнососудистых событий, возникающих при хирургическом вмешательстве. У пациентов с установленным диагнозом ИБС периоперационный инфаркт миокарда может быть обусловлен длительным нарушением баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой из-за продолжительной тахикардии и увеличения сократимости миокарда. По эпидемиологическим данным известно, что ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной осложнений и смертности после сосудистых и общехирургических операций [321]. Диагностическим и терапевтическим следствием этих выводов является необходимость эффективного выявления ИБС и определение периопераци-онного риска пациентов до операции. У пациентов низкого и среднего риска, с предполагаемым периоперационным риском сердечно-сосудистых событий менее 5%, этот риск может быть точно определен с использованием клинических шкал (например, A. Detsky или L. Goldman), ЭКГ и Эхо КГ в покое. Однако у пациентов с предполагаемым риском более 5%, рекомендуется дополнительное проведение провокационных тестов. Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой, вероятно, является методом выбора, так как позволяет получить данные, как о патологии клапанов, так и об ишемии миокарда. Возможности стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой ограничены из-за низкой толерантности пациентов к физической нагрузке, в основном связанной с показаниями к операции, такими как заболевания суставов или сосудов. Сцинтиграфия миокарда и стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой имеют сопоставимое прогностическое значение для выявления стресс-индуцирован-ной ишемии [322]. Без сомнений стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом [201—206] и добутамином [154, 160, 323—326] имеет очень высокое отрицательное прогностическое значение (90—100%); отрицательный результат ассоциируется с очень низкой частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, и даёт основание провести безопасное хирургическое вмешательство. Тест позволяет стратифицировать риск как периоперационных, так и отдаленных неблагоприятных событий [156, 327]. На сегодняшний день проведение коронарной реваскуляризации перед операцией на периферических сосудах у больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ не считается обоснованным, за исключением случаев, когда результаты предполагают поражение ствола левой коронарной артерии или его эквивалент (например, двухсосудистое поражение с наличием проксимального стеноза ПМЖА) [328—330]. Более консервативный подход, c активным кардиологическим наблюдением в сочетании с фармакологической кардиопротекцией кардиоселективными бета-блокаторами и статинами, может быть выбран у больных с менее выраженной ишемической реакцией при нагрузке [331, 332]. Стратификация риска по данным стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой, возможно, является наиболее ценной для пациентов старше 70 лет, с наличием или анамнезом стенокардии, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. У остальных пациентов частота неблагоприятных событий на фоне бета-блокаторов настолько низка, что для стратификация риска с помощью стресс -ЭхоКГ, по всей видимости, нет оснований [333].

Заключение: стресс-ЭхоКГ рекомендуется пациентам с высоким риском и наличием ИБС в анамнезе перед плановым хирургическим вмешательством высокого риска и не рекомендуется пациентам с низким или умеренным риском.

Стресс-ЭхоКГ в отделении интенсивной терапии

В условиях отделения интенсивной терапии изучались различные варианты стресс-ЭхоКГ [172, 221, 334—341], включая стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой [338—340], добутамином [172] и дипиридамолом [221]. Все исследования показали очень высокий процент выполнимости стресс-ЭхоКГ, с более высокой частотой успеха при использовании фармакологических средств по сравнению с физической нагрузкой, высокий уровень безопасности и очень высокую отрицательную прогностическую ценность результатов стресс-ЭхоКГ. В исследовании, в котором у пациентов одновременно выполнялись стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, была показана одинаковая прогностическая точность методов [339]. Важно отметить, что частота положительного результата в обследуемой популяции значительно варьировала (от 3 до 45%). Если критерием отбора является любая форма “боли в грудной клетке”, как типичная, так и атипичная, то можно ожидать очень низкий процент положительных ответов. Если обследуются только пациенты с высоким или средним клиническим риском, частота положительных тестов может быть существенно выше [340]. У пациентов с положительным результатом стресс-ЭхоКГ имеется ишемическая болезнь сердца, и они должны быть оставлены в условиях реанимационного отделения. Эффективность данного подхода показана не только в одноцентровых исследованиях, но и в крупномасштабном многоцентровом исследовании SPEED, где анализировалось более 500 пациентов, набранных в шести центрах из трёх различных стран [221]. Отрицательная прогностическая ценность алгоритма была очень высока (99%). Однако единичные пациенты с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ поступали повторно в ранние сроки с острым коронарным синдромом. Используемые в настоящее время в отделениях интенсивной терапии алгоритмы минимизируют вероятность ошибки, но не могут выявлять каждый субстрат развития ишемии миокарда. Поиск оптимального алгоритма обследования больных поступивших в отделение интенсивной терапии, безусловно, продолжится в ближайшие годы, но ЭхоКГ в покое и при нагрузке останутся частью этого алгоритма.

Заключение: стресс-ЭхоКГ рекомендована для стратификации риска пациентов с болями в грудной клетке, поступающих в отделение интенсивной терапии, особенно в случаях, когда нагрузочный ЭКГ-тест невыполним или был субмаксимальным, не диагностическим.

​