Новые технологии, применяемые в стресс-ЭхоКГ
Наилучшим способом выявления ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ по-прежнему является визуальная оценка локальной сократимости по чернобелым кинопетлям. Было предложено множество новых признаков ишемии, однако их клиническая значимость не полностью определена: дефекты региональной коронарной перфузии по данным контрастной ЭхоКГ, уменьшение РКК, увеличение эхо-плотности и уменьшение локальных циклических вариаций по данным ультразвуковой характеристики тканей, изменения показателей тканевой допплер-ЭхоКГ и их производные, а также цветовой кинезис, анатомический М-режим и трёхмерная ЭхоКГ. Эти технологии предоставляют интересные возможности для клинической оценки патофизиологических параметров, расположенных выше нарушений локальной сократимости в ишемическом каскаде, а также дают количественную информацию для диагностики ишемии миокарда.
В настоящее время потребность в количественной оценке региональной функции не имеет простого решения, в связи с наличием передаточного движения, феномена подтягивания, скручивания ЛЖ, проблем с качеством изображения и так далее [342]. В отношении новых технологий, как и в случаях с новыми лекарствами, прежде чем пользоваться броскими описаниями, предлагаемыми маркетинговыми службами в качестве доказанных утверждений, должен быть накоплен обширный опыт. Подобно новым тестам, новые технологии должны оцениваться критически в современную эру экономической эффективности.
Контрастная ЭхоКГ
Внедрение контрастных веществ в ЭхоКГ было медленным. За прошедшее десятилетие для клинического применения стали коммерчески доступны транспульмональные контрастные препараты. В настоящее время общепринятым показанием к использованию контрастной ЭхоКГ является улучшение визуализации границ эндокарда у пациентов с затруднённым или неоптимальным качеством изображения [343]. У пациентов с ИБС, у которых особое внимание должно быть сосредоточено на локальной сократимости миокарда, точное определение границ эндокарда является принципиальным. Внутривенные контрастные препараты могут улучшить визуализацию границ эндокарда как в покое [343], так и при нагрузке [344]. Для правильной интерпретации контрастных изображений требуется обучение. При использовании ультразвуковых контрастных препаратов необходимо применять специальные режимы визуализации. Возможность определения перфузии при контрастной ЭхоКГ в дополнение к информации о сократимости миокарда может увеличивать диагностическую значимость стресс-ЭхоКГ.
Трёхмерная эхокардиография в режиме реального времени
Технологический прогресс в производстве ультразвуковых датчиков и компьютеров привел к недавнему появлению трёхмерной ЭхоКГ в режиме реального времени. Так же, как и при двухмерной ЭхоКГ, могут быть использованы контрастные средства для улучшения визуализации границ эндокарда и, возможно, для оценки перфузии миокарда. Первые исследования трёхмерной ЭхоКГ при стресс-ЭхоКГ были обнадёживающими [345, 346]; однако данных о дополнительной значимости этой технологии в сравнении с обычной оценкой локальной сократимости пока не получено. Матричные датчики, используемые для проведения трёхмерной ЭхоКГ в режиме реального времени, дают уникальную возможность одновременной записи всех сегментов ЛЖ, что может быть полезным при стресс-ЭхоКГ.
Тканевая допплер-ЭхоКГ и её производные
Тканевая допплер-ЭхоКГ позволяет проводить количественную оценку скорости движения и деформации миокарда с хорошей воспроизводимостью. Ограничения качества сигнала и наличие кривой обучения требуют особого умения пользователя. Несмотря на то, что для использования измерений скоростей движения миокарда необходимо знать региональные нормальные значения или пользоваться комплексными моделями оценки, было показано, что появление феномена постсистолического укорочения — известного признака региональной ишемии — может быть определено при анализе деформации миокарда и может применяться для диагностики ишемии. В настоящее время отсутствуют данные, показываю -щие превосходство количественных технологий над обычным анализом локальной сократимости для оценки жизнеспособного и ишемизированного миокарда [347—351].
Заключение: ни одна новая технология не рекомендуется к рутинному использованию при стресс-ЭхоКГ, за исключением контрастных средств, для улучшения визуализации границ эндокарда, которые должны всегда использоваться при неоптимальной визуализации в покое или на высоте нагрузки. Внутривенные препараты для контрастирования ЛЖ улучшают определение границ эндокарда и позволяют провести исследование в условиях неоптимальной визуализации.