Диагностическое и прогностическое значение резерва коронарного кровотока во время стресс-ЭхоКГ с вазодилататорами

Определение резерва коронарного кровотока (РКК) при нагрузке вносит свои особенности в выбор стресс-теста, используемых датчиков и методики исследования [273—275]. Кроме традиционных эхокардиографических позиций, используемых при стресс-ЭхоКГ, в протокол стресс-ЭхоКГ включаются специфические проекции для визуализации левой передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Задняя нисходящая артерия и левая огибающая артерия также могут быть визуализированы, но с большими трудностями и менее успешно. Использование резерва коронарного кровотока, как самостоятельного диагностического критерия имеет так много принципиальных ограничений, что представляет исключительно академический интерес: во-первых, исследуется только ПМЖА, во-вторых, РКК не позволяет дифференцировать микрососудистую дисфункцию и макрососудистое поражение коронарных артерий [276]. Таким образом, более интересно (и практически более значимо) определять дополнительную ценность РКК к стандартной оценке нарушений локальной сократимости в бассейне ПМЖА. Оценка РКК увеличивает чувствительность стресс-ЭхоКГ для диагностики поражения ПМЖА при незначительном уменьшении специфичности. По многим показателям анализ РКК и локальной сократимости дают взаимодополняющую информацию во время стресс-теста. С патофизиологической точки зрения, для возникновения нарушений локальной сократимости при нагрузке требуется ишемия, тогда как ухудшение РКК может наблюдаться и при отсутствии стресс-индуцированной ишемии. Нормальный РКК имеет более высокое отрицательное прогностическое значение. Данные о кровотоке и функции дополняют друг друга, так как возникновение нарушений локальной сократимости более специфично для ИБС, а нормальный РКК более ценен для исключения ИБС [273—275]. У больных с дилатационной кардиомиопатией [277, 278] нарушения РКК при введении дипиридамола позволяют выделить группу больных с высоким риском прогрессирования систолической дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности. При этой же патологии комбинированная оценка РКК и контрактильного резерва обладает дополнительной прогностической ценностью [278]. Комбинация обычного анализа локальной сократимости в двухмерном режиме с оценкой РКК, по данным импульсноволнового допплеровского исследования в средних и дистальных сегментах ПМЖА, имеет дополнительное прогностическое значение у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС [279,280]. Уменьшение РКК служит дополнительным показателем выраженности ишемии в стратификации риска по данным стресс-ЭхоКГ, тогда как больные с отсутствием нарушений локальной сократимости на нагрузке и нормальным РКК при стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом имеют благоприятный прогноз.

Заключение: При наличии необходимого оборудования и опыта рекомендуется проводить комбинированную стресс-ЭхоКГ оценку с вазодилататором с диагностической и прогностической целью. Оценка резерва коронарного кровотока в бассейне ПМЖА возможна в большинстве случаев при наличии опыта, однако не подходит в качестве самостоятельного и независимого диагностического критерия, вследствие низкой специфичности и ограниченности зоной ПМЖА. Тем не менее, определение резерва коронарного кровотока принципиально увеличивает прогностическую ценность стандартного анализа локальной сократимости ЛЖ.

​