Дополнительные параметры оценки состояния левого желудочка при диастолическом стресс-тесте

Снижение диастолического резерва проявляется не только в виде повышения давления наполнения ЛЖ (соотношения Е/e'), но и в виде недостаточного ускорения процесса активного расслабления, что можно оценить с помощью такого показателя, как диастолический функциональный резерв (ДФР), рассчитав последний по одной из формул:

ДФР = Δe′ × e′в покое

 или

ДФР = Δe′ × (1–1/e′в покое)

Обе формулы учитывают изменение скорости е' при нагрузке (Де') относительно исходной величины (е'в покое). Значимость ДФР была протестирована в нескольких исследованиях. В корейском исследовании Ha J. с соавт. показали, что уменьшение ДФР соотносится с повышением упругости ЛЖ (рассчитанной как отношение Е/е' к ударному объему ЛЖ) и низкой переносимостью нагрузки [63]. В исследовании Gibby C. с соавт. ДФР и соотношение E/е' при нагрузке ассоциировались с переносимостью нагрузки, однако соотношение E/е' лучше, чем ДФР, коррелировало с прочими показателями, отражающими состояние диастолической функции: возрастом, артериальной гипертонией, толщиной миокарда ЛЖ [64]. Поскольку повышение давления наполнения является конечным гемодинамическим проявлением диастолических нарушений, в настоящее время рекомендуется рассматривать соотношение E/е' при нагрузке, как наилучший кумулятивный показатель состояния диастолического резерва [40].

У многих пациентов с СНсФВ имеет место не только нарушение диастолического резерва, но и снижение систолического резерва, когда при нагрузке ЛЖ не в состоянии увеличить свою сократимость в должной степени [65, 66]. В этом случае оценить снижение систолического резерва можно несколькими способами, например, по факту отсутствия должного увеличения ударного объема. Для этого с помощью импульсно-волнового допплеровского исследования следует зарегистрировать кровоток в выносящем тракте ЛЖ, и, зная диаметр выносящего тракта желудочка, можно вычислить ударный объем по формуле:

УО = 2πr2 × VTIВТЛЖ,

где УО - ударный объем, r - радиус выносящего тракта ЛЖ, УТ1ВТЛЖ - интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

Поскольку при нагрузке диаметр выносящего тракта почти не меняется, о динамике ударного объема можно судить по соотношению интегралов линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ, измеренной на высоте нагрузки и в покое. При нагрузке ударный объем ЛЖ увеличивается в среднем на 40% [18]; у пациентов же со сниженным систолическим резервом степень повышения будет меньшей.

Во время ДСТ можно оценить динамику минутного объема сердца по формуле:

Минутный объем сердца = УО х ЧСС, 

где УО - ударный объем, ЧСС - частота сердечный сокращений.

У здоровых людей во время нагрузки минутный объем сердца возрастает в 3 раза, в то время как у пациентов с СНсФВ - лишь в 1,4 раза [30], что связано не только со снижением сократительного резерва (недостаточным приростом ударного объема), но и ослаблением хронотропного резерва, или степени прироста ЧСС - одного из ключевых проявлений СНсФВ [65-69]. В недавнем мета-анализе было показано, что ослабление хронотропного резерва, наряду с повышением давления наполнения ЛЖ, играет ключевую роль в ограничении переносимости нагрузки у пациентов с СНсФВ [70].

Ключевое положение:

• Дополнительные параметры оценки состояния ЛЖ при ДСТ не рекомендованы для диагностики СНсФВ, но могут быть использованы для оценки тяжести нарушений резервов сердца и оценки эффективности терапии, особенно в клинических исследованиях.