Оценка давления наполнения левого желудочка при нагрузке и клинические показания для использования диастолического стресс-теста для диагностики СНсФВ
Во время ДСТ динамику давления наполнения ЛЖ обычно оценивают по соотношению максимальных скоростей раннего диастолического трансмитрального кровотока и диастолического подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (соотношению Е/e') [10, 13, 31, 32, 34, 40-42]. На сегодняшний день соотношение Е/e' является лучшим неинвазивным способом оценки давления наполнения [43-46]. Скорость Е определяется градиентом давления между ЛП и ЛЖ в раннюю диастолу. Этот градиент может быть увеличен в результате роста среднего давления в ЛП и/или снижения минимального давления в ЛЖ, которое, в свою очередь, определяется скоростью расслабления его миокарда. Поэтому одна и та же скорость Е может быть зарегистрирована как при нормальном, так и при повышенном давлении в ЛП, и по одной лишь скорости Е нельзя судить о давлении в ЛП. Однако это ограничение можно преодолеть, если произвести индексацию скорости Е по скорости e' как показателю, точно отражающему состояние расслабления ЛЖ [24, 4749], что позволит определить ту долю давления в ЛП, которую приходится «затрачивать» на «преодоление» влияния со стороны замедленного расслабления с целью поддержания требуемого раннего диастолического градиента давления (рис. 3). При оценке скорости e' и соотношения Е/e' следует усреднять значения скоростей е', измеренных в медиальной и латеральной частях митрального фиброзного кольца с помощью тканевого импульсно-волнового допплеровского исследования [10, 16, 32].
В норме соотношение Е/e' при нагрузке почти не изменяется, оставаясь в пределах от 6 до 8 [23, 50]. Если же при нагрузке повышается давление наполнения, то параллельно этому повышается и соотношение Е/e', и если оно достигнет 15, то проба считается положительной [16]. Показано, что соотношение E/e' >15 при нагрузке с очень высокой специфичностью позволяет выявить пациентов со сниженной переносимостью нагрузки [31, 51] и значительно улучшает точность диагностики СНсФВ [13]. На рисунке 4 представлено два примера: пациент с несердечной одышкой, у которого соотношение Е/e' при нагрузке почти не изменилось, и пациент с СНсФВ, у которого на высоте нагрузки отмечалось значительное повышение соотношения Е / e'.
У бессимптомного пациента при нагрузке скорости E и е' увеличились примерно в равной степени, в результате чего соотношение Е/ е' не изменилось. У пациента с СНсФВ скорость Е увеличилась в гораздо большей степени, чем скорость е', что привело к существенному росту соотношения E / е'.
СНсФВ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; Е/ е' - соотношение максимальных скоростей раннего
О давлении наполнения ЛЖ можно судить и по величине давления в легочной артерии. Это связано с тем, что среднее давление в ЛП является важнейшим компонентом давления в легочной артерии (наряду с ударным объемом правого желудочка и легочным сосудистым сопротивлением), и, если при нагрузке произойдет повышение давления в ЛП, одновременно с этим повысится и давление в легочной артерии. В исследовании с применением инвазивного контроля у 88 % пациентов с СНсФВ отмечалось значимое повышение систолического давления в легочной артерии при нагрузке, и если оно превышало 45 мм рт.ст, то это с чувствительностью 96% и специфичностью 95% свидетельствовало о наличии у пациента СНсФВ [11].
При эхокардиографии о давлении в легочной артерии обычно судят по скорости трикуспидальной регургитации, и чем она выше, тем выше градиент давления между правым желудочком и правым предсердием и, соответственно, выше давление в легочной артерии [52]. При условии получения потока трикуспидальной регургитации приемлемого качества, скорость этого потока очень тесно соотносится с инвазивно измеренным систолическим давлением в легочной артерии как в покое, так и при нагрузке [41]. Если скорость трикуспидальной регургитации при нагрузке превышает 3,4 м/с, то это существенно повышает точность диагностики СНсФВ [16]. Ранее предлагали меньшую точку разделения - в 2,8 м/с [10], однако поскольку при нагрузке рост давления в легочной артерии (и, соответственно, скорости трикуспидальной регургитации) может быть обусловлен гипердинамической реакцией правого желудочка и существенным увеличением его ударного объема [10], в настоящее время предлагается использовать более высокую точку разделения - в 3,4 м/с [16]. В любом случае диагноз СНсФВ не может быть выставлен лишь на основании изолированного повышения скорости трикуспидальной регургитации (то есть без должного повышения соотношения Е/e'), поскольку значимый изолированный рост давления в легочной артерии может быть связан со скрытой артериальной легочной гипертонией [53].
Следует помнить об ограничениях использования соотношения Е/e' и максимальной скорости трикуспидальной регургитации для оценки давления наполнения ЛЖ. В нескольких исследованиях было показано, что соотношение Е/e' не более чем умеренно, хотя и высоко достоверно, коррелирует с инвазивно измеренным давлением наполнения при нагрузках различной интенсивности: от повседневной до субмаксимальной [13, 31, 51, 54]. При нагрузке соотношение Е/e' возрастает в меньшей степени, чем инвазивно измеренное давление наполнения, что приводит к недооценке давления наполнения по соотношению Е/e' на высоте нагрузки [13]. Соотношение Е/e' мало информативно при выраженном обиз-вествлении митрального кольца, поскольку в этом случае низкая скорость e' связана с существенным ограничением подвижности базальных участков ЛЖ из-за кальциноза кольца [55].
ДСТ можно использовать для оценки эффективности терапии у пациентов с низкой ФВ, однако у этих пациентов соотношение Е/e' соотносится с давлением наполнения ЛЖ слабее, чем при СНсФВ [56]. Возможно, это связано с тем, что при низкой сократимости и расширении ЛЖ скорость e' в большей степени зависит от давления наполнения (от растягивающей силы), нежели от процесса расслабления. При СНсФВ скорость e', напротив, в основном зависит от расслабления миокарда, поэтому по мере роста давления наполнения скорость е' будет повышаться в меньшей степени, чем при СН с низкой ФВ (СНнФВ), что при сопоставимом повышении давления наполнения приведет к большему приросту соотношения Е /е' по сравнению с пациентами с СНнФВ [57].
Основным недостатком использования максимальной скорости трикуспидальной регургитации для оценки динамики давления наполнения является невозможность получить допплеровский спектр струи регургитации приемлемого качества почти у половины пациентов [13].
Динамику давления наполнения ЛЖ при нагрузке также можно оценивать по времени замедления раннего диастолического кровотока (DT). При повышении давления наполнения ЛЖ этот интервал уменьшается более чем на 50 мс от исходной величины [10]. Во время нагрузки также важно следить за возможным появлением/усиле-нием митральной недостаточности или динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ; подобные состояния могут самостоятельно приводить к повышению давления наполнения.
Одним из косвенных признаков повышения давления наполнения ЛЖ при нагрузке является визуальное улучшение качества двухмерных изображений по сравнению с покоем. В основе этого феномена лежит уменьшение оттока крови из легочного микроциркуляторного русла в ЛП по мере роста давления в его полости, из-за чего увеличивается кровенаполнение легких и, соответственно, уменьшается их «воздушность» - создаются оптимальные условия для проведения ультразвука. Этот признак в силу своей субъективности сам по себе не имеет значения, но может быть использован для подкрепления диагноза СНсФВ при наличии соответствующей динамики соотношения Е/e' и скорости трикуспидальной недостаточности.
ДСТ в первую очередь показан пациентам с нормальной ФВ, одышкой и диастолической дисфункцией I степени (изолированным замедлением расслабления и нормальным давлением наполнения ЛЖ в покое) для уточнения генеза одышки. Если во время ДСТ повышается давление наполнения, сердечный характер одышки не вызывает сомнений, и диагноз СНсФВ становятся правомочным. Лицам, у которых отсутствуют какие-либо структурные сердечные нарушения и определяется нормальная диастолическая функция в покое (скорость е', измеренная в медиальной части митрального кольца >7 см/сек и скорость е', измеренная в латеральной части митрального кольца >10 см/сек), ДСТ не нужен, поскольку вероятность выявления у них повышения давления наполнения при нагрузке крайне низка [10].
У пациентов с повышенным давлением наполнения ЛЖ в покое (у пациентов с диастолической дисфункцией II-III степени или у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечно-сосудистыми заболеваниями) нет необходимости в подтверждении СНсФВ с помощью ДСТ, поскольку диагноз СНсФВ у этих пациентов доказан самим фактом повышения давления наполнения в покое. Однако стресс-тест у них может быть выполнен для исключения ишемии миокарда, оценки переносимости нагрузки и эффективности лечения [34, 58]. Следует помнить о том, что у пациентов с длительным повышением давления наполнения ЛЖ часто развивается смешанная пре- и посткапиллярная легочная гипертония [59, 60], в результате чего соотношение Е/e' при нагрузке может остаться неизменным или даже снижаться [61]. Это связано с уменьшением притока крови к левым камерам сердца из-за ослабления сократительного резерва правого желудочка, функционирующего в условиях высокого легочного сосудистого сопротивления [62].
В целом ДСТ дает ложноположительный результат у 20% бессимптомных пациентов [13], и в сомнительных случаях для уточнения диагноза рекомендовано зондирование сердца, в том числе и при нагрузке [16].
Ключевые положения:
Критерием положительного ДСТ является допплеровское соотношение Е / е' >15 на любой ступени нагрузки, однако точность диагностики СНсФВ существенно возрастает, если одновременно с этим максимальная скорость трикуспидальной регургитации превышает 3,4 м / с.
При оценке соотношения Е / е' следует усреднять значения скоростей е', измеренных в медиальной и латеральной частях митрального фиброзного кольца.
Основным ограничением использования соотношения Е / е' при ДСТ является недостаточно высокая корреляция с инвазивно измеренным давлением наполнения при нагрузке, а скорости трикуспидальной регургитации - частое отсутствие у пациентов сколь-либо заметной струи регургитации, из-за чего невозможно получить допплеровский спектр этой струи приемлемого качества.
ДСТ в первую очередь показан больным с нормальной ФВ, одышкой и диастолической дисфункцией I степени для уточнения генеза одышки. Если во время ДСТ допплеровское соотношение Е / е' >15 (с или без повышения скорости трикуспидальной регургитации >3,4 м / с), то диагноз СНсФВ становится очевидным. Если соотношение Е / е' во время нагрузки остается менее 15, целесообразно рассмотреть альтернативную причину одышки.
У пациентов с нормальной ФВ, у которых давление наполнения ЛЖ повышено уже в покое (с диастолической дисфункцией II-III степени), диагноз СНсФВ не вызывает сомнений, однако у таких пациентов ДСТ может быть выполнен для выявления стресс-индуцированной ишемии миокарда и оценки переносимости нагрузки.
Лицам, у которых отсутствуют какие-либо структурные сердечные нарушения и определяется нормальная диастолическая функция в покое, ДСТ не нужен, поскольку вероятность выявления у них повышения давления наполнения при нагрузке крайне низка.
При невозможности проведения ДСТ или его низкой информативности для уточнения диагноза может быть обсуждена необходимость проведения зондирования сердца с нагрузочным тестом.