Введение
Половина пациентов с сердечной недостаточностью имеют сохраненную фракцию выброса (СНсФВ) [1]. Распространенность СНсФВ по отношению к другой форме СН – с низкой фракцией выброса (ФВ), – ежегодно увеличивается на 1%, что связано с неуклонным старением населения развитых стран [2, 3]. СНсФВ характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом: согласно наблюдательным исследованиям каждый второй пациент с СНсФВ требует повторной госпитализации в течение полугода после выписки из стационара [3], а годичная смертность среди пациентов с СНсФВ, которые были госпитализированы из-за обострения заболевания, достигает 30% [4]. Несмотря на огромную медицинскую и социальную значимость, до сих пор не найдены средства, способные улучшить прогноз при СНсФВ [5]. Во всем мире активно ведется поиск препаратов, позволяющих целенаправленно воздействовать на те или иные звенья патогенеза СНсФВ. Оценить эффективность этих препаратов можно будет лишь в клинических исследованиях, участники которых будут иметь грамотно верифицированный диагноз СНсФВ.
Диагностика СНсФВ вызывает большие сложности. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению сердечной недостаточности для того, чтобы поставить диагноз СНсФВ, необходимы:
симптомы или признаки СН,
сохраненная ФВ левого желудочка (ЛЖ) (>50 %),
эхокардиографические доказательства диастолической дисфункции и повышенный уровень мозгового натрийуретического гормона [6, 7].
Основным гемодинамическим нарушением при СНсФВ является повышение давления наполнения ЛЖ (или среднего давления в левом предсердии (ЛП)), обусловленное диастолической дисфункцией [8]. Помимо диастолической дисфункции, к повышению давления наполнения могут приводить и некоторые другие патологические состояния сердца: пороки клапанов, ишемия миокарда, динамическая митральная недостаточность, динамическая обструкция выносящего тракта ЛЖ. Повышенное давление наполнения ЛЖ является основной причиной сердечной одышки и низкой переносимости физической нагрузки у пациентов с СН. Давление наполнения можно напрямую измерить при зондировании сердца, и это исследование является «золотым стандартом» диагностики СНсФВ [9]. Однако в силу дороговизны и инвазивного характера зондирование не подходит для повседневной клинической практики, и сегодня ведущее место в диагностике СНсФВ занимает эхокардиография, которая позволяет быстро и достаточно точно оценить диастолическую функцию и давление наполнения ЛЖ.
Согласно рекомендациям различных сообществ (руководству Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению сердечной недостаточности; совместному руководству Американского эхокардиографического общества и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации, посвященному ультразвуковой оценке диастолической функции ЛЖ) для постановки диагноза СНсФВ требуется обнаружение ультразвуковых признаков повышенного давления наполнения ЛЖ: расширения ЛП, гипертрофии ЛЖ, легочной гипертонии, повышенного допплеровского соотношения Е/e' [6, 10]. Однако повышенное давление наполнения ЛЖ в покое обычно встречается при далеко зашедших стадиях СН или при обострении заболевания, в то время как у пациентов с начальными стадиями заболевания и без признаков задержки жидкости давление наполнения в покое обычно нормальное и повышается лишь при нагрузке [9, 11, 12]. Как было показано в недавнем исследовании с применением инвазивных методов обследования, до 45% пациентов с СНсФВ в покое имеют давление наполнения ЛЖ (давление заклинивания в легочных капиллярах в конце выдоха) менее 15 мм рт. ст., однако при нагрузке оно значительно повышается (становится выше 25 мм рт. ст.) [13]. Это согласуется с хорошо известным фактом, что при СН самым частым нарушением диастолической функции ЛЖ является изолированное замедление расслабления, или диастолическая дисфункция I степени [10], при которой среднее давление в ЛП в покое нормальное, а уровень мозгового натрийуретического гормона находится в пределах нормальных значений [14].
Поэтому, если ориентироваться исключительно на вышеупомянутые критерии диагностики [6, 10], многим пациентам, страдающим СНсФВ, диагноз не будет своевременно установлен, что повлечет за собой задержку в назначении терапии. В исследовании, выполненном в клинике Мейо (США), где диагноз СНсФВ верифицировали с помощью зондирования сердца, вышеупомянутый диагностический алгоритм Европейского общества кардиологов показал недопустимо низкую чувствительность в выявлении пациентов с СНсФВ - всего в 60% [13]. Кроме того, у пожилых людей, которых среди пациентов с СНсФВ большинство, симптомы СН неспецифичны и могут быть связаны с внесердечными причинами, такими как анемия, ожирение или хроническая обструктивная болезнь легких [15]; в этом случае важно уточнить причину симптомов, поскольку от этого будет зависеть дальнейшее ведение и прогноз пациента.
Для улучшения диагностики СНсФВ рекомендуется использовать диастолический стресс-тест (ДСТ), представляющий собой разновидность трансторакальной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой и позволяющий выявить признаки повышения среднего давления в ЛП во время нагрузки. Согласно недавним европейским рекомендациям по диагностике СНсФВ проведение ДСТ является важнейшим компонентом диагностического алгоритма СНсФВ [16]. На сегодняшний день доказана высокая воспроизводимость ДСТ, его корректность в отражении давления наполнения и высокая прогностическая значимость. Настоящее согласованное мнение экспертов направлено на обоснование необходимости широкого внедрения данного неинвазивного теста в структуру обследования пациентов с подозрением на СНсФВ и имеет целью разъяснить необходимость проведения ДСТ для диагностики СНсФВ с клинической и патофизиологической точек зрения; определить показания к тесту с описанием его методологических аспектов; рассмотреть вопросы применения теста у особых категорий пациентов.
Ключевые положения:
Симптомы СН мало специфичны, и для диагностики СНсФВ необходимо доказать наличие у пациента повышения давления наполнения ЛЖ.
У многих пациентов с СНсФВ, особенно у лиц с диастолической дисфункцией I степени, давление наполнения ЛЖ в покое нормальное, но повышается при нагрузке, что можно выявить с помощью ДСТ.