Интерпретация диастолического стресс-теста при ишемической болезни сердца
Давление наполнения ЛЖ может повышаться не только за счет хронической («внутренней») диастолической дисфункции, но и в результате остро возникающей при нагрузке ишемии миокарда, что следует учитывать при интерпретации результатов ДСТ, особенно с учетом того, что многие пациенты с СНсФВ имеют ИБС [91, 92]. В ишемизированном миокарде из-за резкого падения содержания молекул АТФ значительно замедляются процессы расслабления вплоть до развития контрактуры, когда актин-миозиновые мостики не успевают разомкнуться за время диастолы [93], что приводит к значительному повышению жесткости данного участка миокарда. Но поскольку в остальном миокарде при нагрузке процесс расслабления под действием норадреналина значительно ускоряется, желудочек легко «преодолевает» это локальное повышение жесткости и локальная ишемия миокарда обычно не приводит к росту давления наполнения ЛЖ. Повышение давления наполнения ЛЖ при ишемии миокарда возможно лишь в двух случаях:
при тяжелой/ протяженной ишемии (например, при стволовом или многососудистом поражении коронарных артерий), которая приводит к повышению жесткости большей части ЛЖ;
при скрытой СНсФВ, когда локальная ишемия миокарда может спровоцировать рост давления наполнения у пациентов с имеющейся выраженной диастолической дисфункцией.
С другой стороны, рост давления наполнения, обусловленный диастолической дисфункцией, сам по себе может спровоцировать / усилить ишемию миокарда через повышение напряжения на стенку желудочка и увеличения потребности в кислороде. Согласно данным наблюдательного исследования у пациентов с ИБС и СНсФВ эффективна полная реваскуляризация миокарда, благодаря чему удается поддержать нормальную насосную функцию ЛЖ и улучшить прогноз [91].
В любом случае во время нагрузочного теста у всех пациентов с подозрением на ИБС, помимо оценки динамики давления наполнения, необходимо оценить и локальную сократимость ЛЖ. При этом на высоте нагрузки или в течение ближайших 1-2 минут по ее завершении записывают двухмерные изображения ЛЖ и сразу после этого - динамику давления наполнения.
Ключевые положения:
У пациентов с ИБС повышение давления наполнения ЛЖ при нагрузке обычно связано с выраженной / протяженной ишемией миокарда; локальная ишемия миокарда обычно не сопровождается ростом давления наполнения за исключением пациентов, имеющих скрытую СНсФВ.
У пациентов с подозрением на ИБС при проведении ДСТ, помимо допплеровских диастолических показателей, необходимо оценить локальную сократимость ЛЖ.