Методология проведения диастолического стресс-теста

Перед тем, как приступить к ДСТ, необходимо выполнить эхокардиографическое исследование в покое с тщательной оценкой систолической и диастолической функции ЛЖ [10, 71]. При проведении ДСТ в качестве физической нагрузки обычно используют велоэргометрию в положении лежа. Во многом это связано с тем, что во всех клинических исследованиях, где допплеровские показатели при ДСТ сопоставлялись с инвазивно измеренным давлением наполнения использовали исключительно велоэргометрию в положении лежа, поскольку лишь в этом случае можно одновременно провести зондирование и эхокардиографическое исследование. Однако для ДСТ также можно использовать велоэргометрию в положении сидя и тредмил-тест, но в этих случаях регистрация показателей диастолической функции возможна лишь по завершении теста и при переходе в горизонтальное положение тела [10, 32]. В любом случае выбор способа нагрузки зависит от навыков специалиста и от имеющегося в распоряжении оборудования.

Большинство экспертов не поддерживают использование для ДСТ лекарственной пробы с добутамином, поскольку в этом случае не удается в полной мере воспроизвести повседневную физическую активность, что является важнейшим условием оценки переносимости нагрузки [10, 32]. Кроме того, при пробе с добутамином соотношение Е/e' слабо отражает динамику инвазивно измеренного давления наполнения ЛЖ [72, 73], что делает эту пробу мало пригодной для ДСТ.

Существует несколько протоколов нагрузки на велоэргометре; самый распространенный вариант предусматривает начальную нагрузку в 25 Вт в течение 3 минут с последующим приростом в 25 Вт каждые 3 минуты до появления симптомов, не позволяющих продолжить выполнение теста или стремиться к достижению целевой ЧСС (85% от максимальной ЧСС, которая, в свою очередь, рассчитывается по формуле [220 - возраст]). В течение всего теста пациент должен поддерживать скорость педалирования в 60 оборотов в минуту. Именно этот нагрузочный протокол заявлен как основной в актуальном руководстве Европейской ассоциации по сердечной недостаточности, посвященном диагностике СНсФВ [16], а также в совместном руководстве Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по использованию стресс-эхокардиографии по показаниям, не связанным с диагностикой ишемической болезни сердца (ИБС) (рис. 5) [32]. Вместо трехминутных ступеней можно использовать двухминутные ступени, однако при этом сокращается время, отводимое на выведение нужных позиций и регистрацию допплеровских показателей [58].

Основной недостаток протокола с приростом нагрузки в 25 Вт - достаточно резкое увеличение нагрузки при переходе со ступени на ступень. Из-за этого максимальная достижимая нагрузка оказывается где-то между ступенями, что препятствует точной оценке функционального резерва и снижает чувствительность пробы. Поэтому можно использовать более щадящий протокол с начальной нагрузкой в 15 Вт и ежеминутным повышением на 5 Вт до достижения ЧСС в 100-110 мин ^-1 или появления соответствующих симптомов. Этот вариант предпочтителен для пожилых и ослабленных пациентов с выраженными функциональными ограничениями, у которых прирост в 25 Вт между ступенями может оказаться непреодолимым барьером [33]. При тредмил-тесте обычно используют стандартный протокол Брюса; у пожилых пациентов с низкой двигательной активностью может быть использован модифицированный протокол Брюса [58].

На протяжении всего теста следует внимательно следить за артериальным давлением, ЧСС, а также за появлением симптомов. Обычно пациенты прекращают нагрузочный тест из-за утомления, одышки или слабости в мышцах ног. Многие пациенты с СНсФВ страдают артериальной гипертонией, и во время теста у них может быстро и значительно повыситься артериальное давление. Одной из основных причин преждевременного прекращения нагрузки при СНсФВ является недостаточно быстрый прирост ЧСС, или ослабление хронотропного резерва. Хронотропная недостаточность определяется, как и неспособность организма «разогнать» ЧСС выше 7080 % от максимальной величины [74-76].

Считается, что пациент плохо переносит нагрузку, если выполненная им нагрузка не превышает 75% от возрастной нормы [16]. Пациенты с СНсФВ обычно прекращают нагрузку раньше обычного, не достигая и 100 Вт. Однако хорошо тренированные пациенты могут переносить большую нагрузку; впрочем, у них так же, как и у остальных пациентов с СНсФВ, повышается давление наполнения ЛЖ.

В ходе ДСТ соотношение Е/e' и скорость трикуспидальной регургитации регистрируют исходно, на каждой ступени нагрузки, на высоте нагрузки (если нет полного слияния волн Е и А трансмитрального кровотока) или через 1-2 минуты после прекращения нагрузки (если есть полное слияние волн Е и А; подробнее см. ниже), а также в восстановительном периоде, обычно через 2-3 минуты после прекращения нагрузки. При СНсФВ давление наполнения ЛЖ при нагрузке обычно повышается очень быстро - в течение первых двух минут [11], что позволяет получить четкое представление о его динамике уже в самом начале ДСТ, когда ЧСС сравнительно невелика, а визуализация оптимальна при использовании велоэргометра с наклонным ложем. Это особенно важно при проведении теста у пожилых людей, которые в силу возраста и часто сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата не в состоянии выполнить интенсивную нагрузку.

Если на высоте нагрузки отмечается полное слияние волн Е и А (а также волн е' и а'), то соотношение Е/е' следует рассчитать или непосредственно перед полным слиянием волн Е и А в ходе нагрузки или уже после завершения теста, дождавшись разъединения волн Е и А [10, 32]. Полное слияние волн Е и А чаще встречается при тредмил-тесте, при котором обычно достигается более высокая ЧСС по сравнению с велоэргометрией в положении лежа. Повышение давления наполнения, спровоцированное нагрузкой, обычно нормализуется не сразу после прекращения нагрузки, а лишь спустя 1-2 минуты [63], что позволяет зарегистрировать скорости Е и е' не на высоте нагрузки, а позже, когда ЧСС снижается настолько, что волны Е и А и волны е' и а' успевают разъединиться (рис. 6). В течение же того времени по завершении нагрузки, пока еще сохраняется слияние допплеровских волн, можно оценить локальную сократимость ЛЖ, а также максимальную скорость трикуспидальной регургитации, на которую ЧСС существенно не влияет. Отсроченная регистрация соотношения Е/е ' позволяет избежать помех, связанных с интенсивным движением туловища пациента при максимальных нагрузочных усилиях. Использование контрастных веществ с целью улучшения визуализации ЛЖ делает невозможным точно измерить скорость е'; в этом случае динамику давления наполнения оценивают по скорости трикуспидальной недостаточности.

​В ряде эхокардиографических лабораторий ДСТ совмещают с кардиопульмональным нагрузочным тестом, что позволяет не только оценивать динамику давления наполнения ЛЖ при нагрузке, но и предельно точно определять переносимость нагрузки [77-81]. Основным ограничением подобного подхода является дискомфорт пациента из-за множества приспособлений, расположенных на его лице и теле, из-за чего он может преждевременно прекратить выполнять нагрузку. Критерием сниженной переносимости нагрузки является пиковое потребление кислорода <20 мл/ кг / мин, а критерием вентиляционной неэффективности - наклон соотношения минутной вентиляции к образованию оксида углерода (VE / VCO2) >30 [82, 83].

Ключевые положения:

• При проведении ДСТ предпочтение следует отдавать велоэргометрии в положении лежа; оптимальным является протокол с начальной нагрузкой в 25 Вт в течение 3 минут с последующим приростом на 25 Вт каждые 3 минуты до достижения целевой ЧСС

(85 % от максимальной) или появления симптомов, не позволяющих продолжить выполнение теста.

• У пожилых пациентов с выраженными функциональными ограничениями возможно применение более щадящего протокола с начальной нагрузкой в 15 Вт и ежеминутным повышением на 5 Вт до достижения ЧСС в 100-110 мин - 1 или появления соответствующих симптомов.

• Лекарственная проба с добутамином не рекомендована для ДСТ.

• Во время ДСТ динамику давления наполнения ЛЖ оценивают по соотношению Е /е' и максимальной скорости трикуспидальной регургитации; эти показатели регистрируют исходно, на каждой ступени нагрузки, на высоте нагрузки или в течение 1-2 минут после ее завершения, а также в восстановительном периоде.

• Если на высоте нагрузки отмечается полное слияние волн Е и А допплеровского спектра трансмитрального диастолического потока из-за высокой ЧСС, то сначала оценивают локальную сократимость ЛЖ и максимальную скорость трикуспидальной регургитации, а сразу после разъединения волн Е и А измеряют скорости Е и е'.