Стресс-эхокардиография в оценке ишемической болезни сердца и некоронарогенных заболеваний миокарда

Н.Р. Палеев, С.Р. Мравян, Б.В. Гордиенко, В.П. Пронина, М.О. Янковская, Н.М. Григорьева МОНИКИ

Вопросы дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и некоторых некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ), в частности миокардита и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), представляют определённый интерес не только в научном, но и практическом отношении. Такие симптомы, как кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, тотальные нарушения сократимости, встречаются не только при НЗМ, но и при ИБС, а кардиалгии, сегментарные нарушения сократимости и очагово-рубцовые изменения в миокарде могут отмечаться и у больных НЗМ [2,3,9 и др.]. Ранняя дифференциальная диагностика предопределяет как эффективность операций реваскуляризации миокарда при ИБС, так и успешные результаты патогенетической терапии и трансплантации сердца при НЗМ.

Целью данной работы явилась разработка дифференциально-диагностических аспектов НЗМ и ИБС с помощью стресс-эхокардиографии с добутамином (ДА).

Исследование проведено у 18 больных (у 9 пациентов с НЗМ и 9 -с ИБС), 15 мужчин и 3 женщин в возрасте от 29 до 38 лет (средний возраст - 33,6±4,2 года).

Среди больных с НЗМ наблюдалось 4 пациента с миокардитом и 5 - с ДКМП. Диагностика НЗМ основывалась на рекомендациях NYHA (1973, 1979) и ВОЗ [5], дополненных авторами настоящей работы. У 2 больных НЗМ диагноз подтверждён результатами эндомиокардиальной биопсии.

Возраст больных ИБС (все мужчины) составил 47,8+1,4 года и достоверно (р<0,05) отличался от возраста больных НЗМ. Диагностика ИБС основывалась на критериях опросника Rose и Миннесотского кода. Диагноз ИБС был подтверждён при холтеровском мониторировании у 4 больных. У 5 пациентов (из них у 3 - с ИБС) проведена коронарография.

Инфузию ДА (Dobuject) фирмы Leiras (Финляндия) проводили с возрастающей скоростью внутривенно, начиная с дозы 5 мкг/кг/мин; скорость инфузии повышалась каждые 10-15 мин на 5-10 мкг/кг/мин. Проба прекращалась при достижении заданной частоты сердечных сокращений - отрицательная проба, либо появлении снижения сегмента ST-T на ЭКГ или приступа стенокардии - аномальная проба. Средняя доза инфузии ДА составила 23,2±1,2 мкг/кг/мин.

Глобальная и сегментарная функции миокарда изучались методом эхокардиографии в М- и В-режимах на аппарате "VINGMED СЕМ-75" фирмы “Диасоникс” (Франция). Показатели систолической функции миокарда оценивались по стандартной методике [4]. Двухкамерные изображения сердца делились на 16 сегментов. Нормальная экскурсия оценивалась в 1 балл (экскурсия более 5 мм), умеренный гипокинез (экскурсия от 5 до 2 мм) - 2 балла, выраженный гипокинез или акинез (экскурсия менее 2 мм) - 3 балла и дискинез (парадоксальная пульсация в систолу) - 4 балла. Суммарные нарушения сегментарной сократимости оценивались с помощью индекса сократимости левого желудочка (ИСЛЖ), равного частному от деления суммы значений сократимости 16 сегментов на их количество. Полученные данные обработаны на ПЭВМ с использованием критерия Стъю-дента.

В течение последних лет широкое распространение в практической кардиологии получила стресс-эхокардиография с ДА. Методика применяется с целью диагностики ИБС, определения прогноза у больных инфарктом миокарда, в том числе после тромболитической терапии, и определения жизнеспособности “гибернирующего” миокарда [1,12,13,16]. Проба основана на способности добутамина вызывать ишемию у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Повышая сократимость миокарда, препарат приводит к увеличению потребления кислорода. При условии несоответствия доставки кислорода его потреблению эхокардиографическое исследование позволяет непосредственно визуализировать нарушения локальной сократимости у пациентов с ИБС. В случае развития ишемии миокарда на фоне введения ДА при эхокардиографическом исследовании выявляются нарушения локальной сократимости исходно нормально сокращающихся сегментов или наблюдается ухудшение сократимости исходно поражённых сегментов в зонах, васкуляризируемых стенозированной коронарной артерией. Ряд авторов считает возможным улучшение сократительной способности у 35% больных ИБС на фоне введения ДА [15]. Чувствительность методики при ИБС составляет около 68%, а специфичность - около 95% [21 и др ].

При НЗМ отмечается высокое потребление миокардом кислорода с использованием его преимущественно в процессах переокисления и продукции миокардом лактата на фоне неизменённого коронарного кровотока [7,18]. При проведении коронарографии у больных ДКМП выявлены развитые коронарные артерии и редкая артериальная сеть, по-видимому, за счёт дилатации левого желудочка [11]. Объём коронарного кровотока у больных ДКМП остаётся достаточно высоким, приблизительно на 40% выше, чем у пациентов с ИБС [10,17].

Если возможность увеличения выработки миокардом лактата при НЗМ дискутируется [7,19,23], а при ИБС является достаточно частым признаком заболевания [6,8,14 и др.], то использование ДА способно увеличить продукцию миокардом лактата в обоих случаях. Однако, если у больных ДКМП выявлялись крайне низкие (менее 10%) значения экстракции миокардом лактата (ЭМЛ), свидетельствующие о превалировании анаэробного метаболизма, то использование ДА приводило, даже при учёте увеличения минутной работы, к росту ЭМЛ. Последнее обстоятельство свидетельствует о сохранности при ДКМП аэробных путей обмена и способности миокарда в ответ на нагрузку метаболизировать лактат [23]. Данная динамика ещё раз подчёркивает различия в метаболических реакциях миокарда при ИБС и НЗМ как в покое, так и особенно при нагрузке ДА, в основе которых лежит состоятельность коронарного кровообращения.

Таким образом, наличие существенных различий в адекватности коронарного кровотока энергетическим потребностям сокращающегося миокарда при ИБС и НЗМ может обусловить и разнонаправленные реакции со стороны сердечной мышцы во время пробы с ДА. В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвящённых этим аспектам дифференциальной диагностики ИБС и НЗМ. Однако отмечается, что “наличие кардиомиопатии уменьшает специфичность пробы с ДА” [12], что может свидетельствовать о разнице в метаболических реакциях при рассматриваемых заболеваниях. Проведение стресс-эхокардиографии с ДА у 28 пациентов с ДКМП позволило выявить различные аномалии сократимости в 231 сегменте из 308, причём на фоне пробы отмечено улучшение сократимости в 121 из 231 сегмента со снижением “счёта” сократимости [20].

Результаты стресс-эхокардиографии с ДА приведены в таблице. Исходно толщина миокарда левого желудочка (ТМ ЛЖ) при ИБС была достоверно больше, чем при НЗМ (р<0,05). При проведении пробы этот показатель у больных ИБС снизился на 8,5%, а при НЗМ - увеличился на 7,5%.

Разнонаправленная динамика со стороны ТМ ЛЖ связана с различиями в коронарном кровотоке при этих заболеваниях и не может быть объяснена лучшими показателями сократимости у больных с НЗМ. Так, исходные значения ФВ у пациентов с ИБС превышали таковые при НЗМ на 30% (р<0,05), рост ФВ при ИБС составил 32%, а при НЗМ - лишь 23,5% (р<0,05).

В литературе встречается описание двухфазных изменений со стороны ишемизированных регионов ЛЖ у больных ИБС во время пробы с ДА: при низких дозах - утолщение миокарда, при высоких -уменьшение ТМ ЛЖ. Данная динамика прослеживается у 98% больных ИБС [22]. Полученные нами результаты свидетельствуют об адекватности вводимых доз ДА у больных ИБС, так как в целом отмечалось развитие второй фазы ответа на введение препарата.

В обеих группах произошло эквивалентное снижение ДЗЛА, а при ИБС потребовалось меньше времени для развития гемодинамических изменений на фоне добутаминой пробы (16±3 мин. и 13±2 мин. соответственно; р<0,05). Наиболее значимые изменения касались ИС. У больных ИБС этот показатель был существенно ниже, чем при НЗМ (на 8,5%; р<0,05), что являлось отражением наличия преимущественно сегментарных нарушений сократимости. На фоне пробы выявлена разноноправленная достоверная динамика со стороны ИС (см. таблицу).

Эхокардиографические показатели у больных ИБС и НЗМ до и после стресс-эхокардиографии с ДА

Примечание: * р < 0,05 при сравнении показателей в пределах группы.

Таким образом, использование ДА при НЗМ приводит, в отличие от ИБС, к стимуляции глобальной и регионарной сократимости миокарда, что может быть использовано в дифференциальной диагностике этих заболеваний. Увеличение ИС или появление нарушений сегментарной сократимости может свидетельствовать в пользу ИБС и требует проведения коронароангиографии. Отсутствие динамики ИС во время проведения нагрузочной пробы является показанием к проведению эндомиокардиальной биопсии.

ЛИТЕРАТУРА

• 1.  Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Кардиология. - 1996. - №8. - С.94-102.

• 2.  Бащинский С.Е. Применение стресс-допплероэхокардиографии для диагностики ИБС в амбулаторных условиях/ Автореф. канд. дисс. -М., 1991.

• 3.  Беленков Ю.Н.//Кардиология. - 1996. - №1. - С.4-11.

• 4.  Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л И. Клиническая эхокардиография. -М„ 1979.

• 5.  Кардиомиопатии/Докл. Ком. Экспертов ВОЗ. -2-е изд.; М., 1990.

• 6.  Маколкин В.И., Сыркин А Л., Померанцев Е В. и др. //Тер. арх. - 1982. - №5. -С.101-104.

• 7.  Мравян С.Р. Миокардит: клиника, современные аспекты дифференциальной диагностики и метаболизм миокарда / Автореф. докт. дисс. - М., 1995.

• 8.  Померанцев Е В. Клиническая оценка исследования метаболизма миокарда у больных ишемической болезнью сердца и нейро-циркуляторной дистонией / Автореф. канд. дисс. - М., 1981.

• 9.  Попов В.Г., Сумароков А.В., Моисеев В С. и др. //Тер. арх. - 1982. - №6.   -С.46-50.

• 10. Савченко А.П., Данияров Б.С., Самко А.Н. и др. // Кардиология. - 1993. -№11.-С.39-41

• 11. Савченко А.П., Клембовский А.А., Цыпленкова В.Г., Наумов В.Г. //Тер. арх. -1986,-№11.-С.61-65.

• 12. Седов В.П., Алехин М.Н., Божьев А.М. И Кардиология. - 1997. - №7. - С. 96-ЮЗ.

• 13. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М., 1993. - 240 с.

• 14. Apstein С. S., Gravino Т, Hood W.B. //Circulation. - 1979.-V.60.-Р.877-885.

• 15. Barrero С., Mauro V., Llanos Т., Cianciulli Т. // Europ. Heart J. - 1995. - V.16 (abstr. suppl.). - Ref. P.759.

• 16. Cohen J.L., Ottenweller J.E., George A.K. et al. // Amer. J. Cardiol. - 1993. -V.72.-P.1226-1231.

• 17. Inoue T., Sakai Y., Morooka Sh. et al. // Amer. Heart J. - 1993. - V. 125. - P.9398.

• 18. Marco T, Chatterjee K., Rouleau J.L. //Amer. Heart J. - 1988. - V.115. - P.809815.

• 19. Metra M., Raddino R., Cas L.D. et al. // Amer. J. Cardiol. - 1990. - V.65. -P.1127-1133.

• 20. Nakanishi M., Yokota Y., Fukuzaki H. // Jap. Circ. J. - 1994.-V.54. - P.249-259.

• 21. San Romen J.A., Vilacosta I., Castillo J.A. et al. // Europ. Heart J. - 1995. - V.16 (abstr. suppl.). - Ref. P.1805.

• 22. Senior R., Lahiri A. //Europ. Heart J. - 1995.-V.16 (abstr. suppl.). - Ref. P.1815.

• 23. Sundram P., Reddy H.K., McElroy P. et al. H Amer. Heart J. - 1990. - V.119. -P.891-898.