Стресс-эхокардиография с дипиридамолом и чреспищеводной электростимуляцией предсердий в диагностике ишемической болезни сердца

А.Ю. Васильев, Н.Н. Михеев

Главный клинический госпиталь (нач. — чл.-корр. РАМН, проф. А.Ю. Васильев) МВД РФ, г. Москва

Несмотря на успехи в развитии кардиологической службы, смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) занимает первое место в общей летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Только в Европе ежегодно регистрируется около 500 тысяч летальных исходов от ИБС [3]. Ранняя диагностика ИБС и своевременно начатое лечение -один из путей снижения смертности от нее. Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране [1], так И В США (АНА/АСС, 1997) включают проведение стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) перед выполнением селективной коронароангиографии (КАГ), которая является точным диагностическим методом визуализации коронарных артерий, далеко не безопасна и имеет около 1% летальных осложнений. Отсутствие недорогих высокоинформативных неинвазивных методов диагностики ИБС приводит к увеличению количества необоснованно проведенных КАГ. Так, ежегодно в США из 1,5 млн пациентов, направленных на коронароангиографию, по меньшей мере 100 тысяч обследованных без клинических проявлений ИБС не нуждались в ее проведении [9]. Чувствительность стресс-ЭхоКГ с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий (ЧПЭСП) составляет 78-80%, в то время как специфичность относительно высока — 97-99% [10]. Специфичность же стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом достигает 100% при относительно низкой чувствительности — 83% [6]. В основу данного исследования положена комбинация этих двух протоколов.

Были обследованы 49 мужчин в возрасте от 42 до 70 лет (в среднем 53,2±1,8 года). У 32 больных имела место клиническая картина стенокардии. Длительность заболевания не превышала 3 месяца. ЧПЭСП проводили с помощью стимулятора SP-3 (Польша) 5-электродным зондом. Использовалась методика непрерывной стимуляции одиночными импульсами в режиме ступенчатой нагрузки, начиная с частоты стимуляции, превосходящей на 20% частоту собственного ритма. Прирост каждой ступени составлял 20 импульсов в 1 минуту с интервалом в 2 минуты до частоты стимуляции 160 в 1 минуту. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг на экране ЭКГ аппарата «Megacard» (Siemens), по окончании каждой ступени регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. АД измеряли после окончания каждой ступени нагрузки. Пробу доводили до диагностических критериев (горизонтальная депрессия сегмента ST > 1,5 мм в отведениях v₄_₆ или косовосходящая депрессия сегмента ST > 2,5 мм в отведениях v₄_₆, сохраняющаяся в третьем комплексе после окончания стимуляции). При появлении функциональной атриовентрикулярной блокады 2-й степени внутривенно вводили 1,0-1,5 мл 0,1% раствора атропина. Тест ЧПЭСП прекращали при отказе пациента от дальнейшего его проведения, появлении нарушений ритма и проводимости, препятствующих его продолжению вне зависимости от диагностической значимости.

Стресс-ЭхоКГ осуществляли на аппарате «Sequoia 512» («Acuson») векторным мультичастотным датчиком в В-режиме визуализации из парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной (PLax) и короткой (SaxPM) оси, апикальной 4- (4Ch) и 2-камерной (2Ch) позиций. В 3 случаях при неудовлетворительной трансторакальной визуализации исследование выполняли из эпигастральной позиции с формированием аналогичных изображений.

Формировали клипы вышеперечисленных изображений длительностью в 3 цикла сокращения сердца в режиме «on-line» на различных стадиях стресс-теста с синхронизацией по зубцу R ЭКГ и осуществляли их запись на твердый диск при помощи программного обеспечения SonoW in в среде «Windows» и реконструкцией на мониторе высокой разрешающей способности. В дальнейшем анализировали локальную сократимость левого желудочка путем изучения клипов в режиме идентичных изображений левого желудочка с полуавтоматической обработкой результатов. Оценка локальной сократимости основывалась на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» («Bull eye») [11]. Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех эпикардиальных сосудов следующим образом. Для передней межжелудочковой артерии считали специфичными нарушение сократимости в передних, переднеперегородочных, среднем заднеперегородочном и верхушечно-перегородочном сегментах, для огибающей артерии — в передне- и заднебоковых сегментах, для правой коронарной артерии — в задних и базальном заднеперегородочном сегментах. Нарушения сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне кровоснабжения, что и соседних, более базально расположенных сегментов. Изолированное поражение верхушки считали специфичным для передней межжелудочковой артерии [2]. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике Shiller [11].

В качестве стресс-агента использовали дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе 0,84 мг на 1 кг массы тела пациента по методике Dal Porto [6]. Больному за 2 суток перед проведением стресс- ЭхоКГ отменяли бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция и нитраты, а за 12 часов до исследования — продукты, содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола). Дипиридамол вводили внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы тела пациента в течение 2 минут с перерывом на 2 минуты. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии продолжали внутривенную инфузию дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение 2 минут. Последующий ЧПЭСП тест проводили при отрицательном или сомнительном результате стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг массы тела пациента. Двумерную эхокардиографию выполняли при частоте стимуляции 120, 140, 160 в 1 минуту и на первой минуте после прекращения нагрузки (см. табл.).

Результаты стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и ЧПЭСП

На протяжении исследования с дипиридамолом регистрировали АД каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. Двухмерное ЭхоКГ исследование проводилось на протяжении всего теста с дипиридамолом. АД и ЭКГ при ЧПЭСП регистрировали в конце каждой ступени стимуляции. Селективную КАГ и левую вентрикулографию осуществляли на ангиокардиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех случаях КАГ и вентрикулография выполнялись трансфеморальным доступом по методике М. Judkins с раздельной катетеризацией левой и правой коронарных артерий в стандартных ангиографических проекциях. Ангиокардиографические исследования первоначально сохраняли в интегрированной компьютерной системе, дальнейшую архивацию проводили на ангиокардиографической установке “Integris V5000” в виде цифровой записи в формате DICOM 3.0 на лазерные компакт-диски.

При исследовании проводили постоянный мониторинг АД и ЭКГ в трех стандартных отведениях. После окончания исследования осуществляли гемостаз, накладывали давящую повязку и больного переводили в отделение.

Результаты комбинированной стресс Эхо-КГ с дипиридамолом ЧПЭСП приведены в таблице.

Как видно из таблицы, пациенты без гемодинамически значимых поражений коронарных артерий были моложе (в среднем на 10 лет), у них отсутствовали нарушения локальной сократимости левого желудочка после введения высокой дозы дипиридамола и ЧПЭСП. При этом ЧСС и «двойное произведение» на пике нагрузки были достоверно выше, чем у больных с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (р<0,05).

У 2 пациентов стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом была положительной и сопровождалась типичным приступом стенокардии, в связи с чем ЧПЭСП им не проводилась. При КАГ у одного из них было выявлено многососудистое поражение с 85,0% стенозом огибающей, 75,0% стенозом ПНА, у другого -50,0% стеноз ПНА и 70,0% стеноз правой коронарной артерии.

Из 49 пациентов, у которых удалось выполнить комбинированную стресс-ЭхоКГ и КАГ, у 11 (22,4%) не было обнаружено существенных поражений коронарных артерий, у 38 (77,6%) выявлено стенозирование коронарных артерий более чем 50,0% диаметра. У 24 больных в этой группе было обнаружено однососудистое поражение, у 14 -многососудистое.

Комбинированная стресс-ЭхоКГ была положительной у 37 больных со стенозированием коронарных артерий (чувствительность — 97,3%). У всех пациентов без существенного поражения коронарных артерий проба была отрицательной (специфичность — 100%). Данные стресс-ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КАГ у 48 пациентов (точность метода — 97,9%). Чувствительность комбинированной нагрузочной электрокардиографической пробы составила 72,5%, специфичность — 50,0%, диагностическая точность — 77,5%, что существенно ниже аналогичных показателей при стресс-ЭхоКГ.

Рассчитана чувствительность стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и ЧПЭСП У больных с разным числом пораженных сосудов. Из 24 больных с однососудистым поражением коронарных артерий проба была положительной у 23 (чувствительность — 95,8%), и у всех больных с многососудистым поражением (чувствительность — 100%). ЭКГ критерии ишемии миокарда выявлены у 18 больных с однососудистым (чувствительность — 75,0%) и у 11 с многососудистым поражением (чувствительность -78,5%).

Проанализирована также возможность определения по данным стресс-ЭхоКГ наличия у больного многососудистого поражения коронарных артерий на основе указанных выше критериев в зависимости от характера сегментарных нарушений на пике нагрузки комбинированной пробы. Так, комбинированная стресс-ЭхоКГ позволила распознать многососудистое поражение коронарного русла у всех больных этой группы (чувствительность — 100%). В группе больных с однососудистым поражением признаки многососудистого поражения отсутствовали (чувствительность — 100%). Таким образом, благодаря стресс-ЭхоКГ, правильно расценить распространенность коронарного атеросклероза удалось у всех больных ИБС (точность — 100%).

Полученные данные свидетельствуют, что комбинированная стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и ЧПЭСП обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Сходные результаты были получены и другими авторами в аналогичной группе больных (чувствительность — 97%, специфичность — 98,5%) при выполнении комбинированной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и ЧПЭСП [10,11].

Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ в целом существенно превышает таковую нагрузочных ЭКГ проб [14, 6, 9], что подтвердилось результатами проведенных исследований.

У больных со стенозирующим поражением коронарного русла стресс-ЭхоКГ позволяет получить более полную информацию по сравнению с нагрузочными электрокардиографическими пробами. Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости при комбинированной стресс- ЭхоКГ на пике нагрузки дает возможность с высокой точностью определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Полученные результаты совпадают с данными ряда авторов о наибольшем количестве ложноотрицательных результатов в бассейне огибающей артерии [1, 4, 5, 8]. Это, вероятнее всего, обусловлено как вариантом анатомического строения коронарных артерий у ряда больных с небольшой зоной васкуляризации огибающей артерии, так и худшим разрешением двухмерной ЭхоКГ в оценке эндокарда боковой стенки левого желудочка.

Высокие чувствительность (96,0%) и специфичность (100%) комбинированной стресс-ЭхоКГ как в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, так и в оценке распространенности процесса (соответственно 100%) выгодно отличают ее от изолированных стресс-ЭхоКГ С ЧПЭСП и дипиридамолом [5].

Осложнений при проведении ускоренного протокола введения дипиридамола в высокой дозе и ЧПЭСП (развитие наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляция предсердий и желудочков, развитие инфаркта миокарда) ни у одного больного не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

• 1. Комбинированная стресс- ЭхоКГ является более чувствительным и специфичным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, чем нагрузочные электрокардиографические пробы у больных с однососудистым поражением коронарного русла.
• 2. Комбинированная стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и ЧПЭСП позволяет определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с чувствительностью до 97,3%, и его распространенность с чувствительностью и специфичностью до 100%.
• 3. Чувствительность и специфичность комбинированной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и ЧПЭСП существенно превосходят аналогичные показатели при проведении стресс-ЭхоКГ с ЧПЭСП и дипиридамолом в отдельности.
• 4. Комбинированная стресс-ЭхоКГ с ускоренным протоколом введения высокой дозы дипиридамола и ЧПЭСП является безопасным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

ЛИТЕРАТУРА

• 1. Алехин М.Н., Божьев А.М. и др.II Кардиология. — 2000.- № 2.-С.8-13.
• 2. Аронов Д.М. //Кардиология.- 1995.-№ 3.-С.74-82.
• 3.  Хашем И.Х. Сравнительная оценка гемодинамики при велоэргометрической, дипиридамоловой пробе и чреспищеводной стимуляции у больных ишемической болезнью сердца: Aaoidao. aenn. …eala. iaa. iaoe. — Минск, 1990.
• 4.  Armstrong W.F. II Prog. Cardiovasc. Dis. -1997, Мау-Jun.- Vol.39(6).-P. 499-522.
• 5.  Dagianti A., Penco M. et al. 11 J. Am. Col. Cardiol. -1995-Vol. 26.-P. 18-25.
• 6.  Dal Porto R., Faletra F. et al.II Am. J. Cardiol. -2001.-Vol. 5.-P. 520-524.
• 7.  Marwick Т.Н. II Acta Clin Belg. -1992.-Vol. 47.-P. 1-5.
• 8.  Mondillo S., Agricola E. et al. // Can J. Cardiol.- 2001.-Vol. 5.-P. 571-577.
• 9.  Rabkin J., Paulin S. Modern methods of coronary imaging. Лучевая диагностика сердечнососудистых заболеваний. -М., 2002.
• 10. Roger V.L., Pellikka Р.А. et al. //J. Am Coll Cardiol.- 1994,-Vol. 24.-P. 109-114.
• 11. Schiller N.B., Shah P.M. et al. // J. Am Soc Echocardiography.- 1989.-Vol. 2.-P. 358-367.

Поступила 02.08.04.

STRESS-ECHOCARDIOGRAPHY WITH DIPYRIDAMOLE AND TRANSESOPHAGEAL ELECTROSTIMULATION OF ATRIA IN DIAGNOSIS OF ISCHEMIC HEART DISEASE

A.Yu. Vasilyev, N.N. Mikheev

S u m m a г у

Sensitivity and specificity of combined stressechocardiography with dipyridamole in high dose and transesophageal electrostimulation of atria in diagnosis and prevalence of stenosing lesions of coronary arteries in ischemic heart disease in a group of patients not capable of perf orming physical exercise, are determined. 49 persons were examined. Sensitivity and specificity of combined stress-echocardiography are higher comparing with stress-electrocardiography. Nature of segmental disturbances of contractility on load peak in combined stress-echocardiography makes it possible to determine localization of stenosing atherosclerosis of coronary arteries with sensitivity up to 97,3% and to diagnose multivascular lesion with sensitivity up to 100% and specificity up to 100%.