Cтресс-ЭхоКГ в сравнении с конкурирующими методиками: оценка стоимости и безопасности
Поскольку на диагностическую точность исследования влияет множество факторов, достоверную информацию по сравнительной ценности различных методик можно получить, только проводя непосредственное сравнение результатов у достаточно большого числа пациентов при соблюдении одинаковых условий. Достоинствами стресс-ЭхоКГ по сравнению с обычным нагрузочным ЭКГ-тестом являются более высокая чувствительность и, особенно, более высокая специфичность.
Согласно современным рекомендациям стресс -ЭхоКГ обладает более высокой специфичностью, более широкой областью применения, большим удобством в применении и меньшей стоимостью по сравнению с перфузионной сцинтиграфией миокарда [352]. К преимуществам перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой относится более высокая частота технической успешности, более высокая чувствительность (особенно при однососудистом поражении огибающей артерии), более высокая точность при наличии множественных нарушений локальной сократимости ЛЖ в покое, а также более обширная база данных для оценки прогноза [352, 353]. В рекомендациях Европейского Кардиологического Общества по диагностике и лечению стабильной стенокардии указывается, что “в целом, стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда как с физической, так и с фармакологической (с применением инотропных или вазодилатирующих препаратов) нагрузкой, имеют весьма близкие области применения. Выбор метода в большой степени зависит от возможностей учреждения и квалификации специалистов” [296]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее новая методика в области визуализации сердца [354—358]. Ее достоинством является отсутствие ионизирующего облучения, однако, по сравнению с ЭхоКГ, это значительно более дорогостоящий и менее доступный метод. Вследствие высокой стоимости, большой продолжительности исследования и труднодоступности, рекомендуется использовать МРТ только в тех случаях, когда стресс-ЭхоКГ неинформативна или выполнить ее невозможно [359].
Высокая стоимость нагрузочных визуализирующих методик требует определенного финансового обоснования. Предложены три основных аргумента: во-первых, при отрицательном результате нагрузочной пробы с визуализацией миокарда риск сердечно-сосудистых событий настолько низкий, что позволяет отвергнуть необходимость реваскуляризации с прогностической точки зрения. Во-вторых, в отличие от обычной нагрузочной пробы использование тестов с визуализацией в определенных случаях снижает дальнейшую стоимость диагностических и лечебных мероприятий. В— третьих, ряд исследований показал, что в сравнении с коронароангиографией (при которой выявление коронарных стенозов чаще всего заканчивается вмешательством) определение тактики лечения на основании результатов функциональных проб столь же эффективно с прогностической точки зрения, при меньшем уровне затрат. Принимая во внимание многочисленные данные о сравнительно одинаковой точности стресс-ЭхоКГ и перфузионной сцинтиграфии миокарда, выбор между этими методиками должен зависеть от оценки биологического риска, связанного с ионизирующим облучением. Такая тактика рекомендована как исполнительным Европейским Законодательством (1997), так и Европейской комиссией по Медицинской Визуализации (2001).
Эти рекомендации совместно с европейским законодательством (директива ЕВРАТОМ 97/43) предписывают проводить радиологические и радиоизотопные медицинские исследования “только если они не могут быть заменены другими методиками, не связанными с ионизирующим излучением” при соответствующем обосновании (статья 3: “если облучение не обосновано, оно должно быть запрещено”). Эффективная доза облучения пациента при кардиологическом радиоизотопном исследовании с нагрузкой составляет от 10 до 27 мЗв (при использовании протокола с введением двух видов изотопа). Такая доза эквивалентна 500 рентгеновским исследованиям грудной клетки при введении метилизобутилизонитрила (МИБИ), 1200 исследованиям — при введении таллия и 1300 исследованиям — при протоколе с введением двух изотопов. Согласно последней и наиболее авторитетной оценке BEIR VII частота развития рака у пациента среднего возраста варьирует от 1 на 1000 (МИБИ) до 1 на 400 (при введении двух изотопов) исследований. Следовательно, при интегральной оценке соотношения риска и пользы стресс-ЭхоКГ имеет преимущество над другими визуализирующими методами, такими как сцинтиграфия [360-363].
Заключение: Стресс-ЭхоКГ является предпочтительной визуализирующей методикой, вследствие меньшей стоимости, широкой доступности и, что наиболее важно, отсутствия ионизирующего облучения. Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой позволяет получить ту же информацию, что и стресс-ЭхоКГ, но каждое исследование приводит к облучению эквивалентному 600—1300 обычным рентгеновским исследованиям грудной клетки. Это несет значительный биологический риск как для пациента, так и для общества в целом, поскольку небольшой индивидуальный риск, умноженный на миллионы тестов в год, существенно влияет на всю популяцию.