Показания для оценки жизнеспособного миокарда. Определение и его прогностическое значение
К настоящему времени самый большой опыт диагностики жизнеспособного миокарда накоплен при стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина [7, 230—266], применение которого является наиболее предпочтительным. В то же время возможна оценка жизнеспособного миокарда с использованием низких доз дипиридамола или небольшой физической нагрузки, а также эноксимона [267—272].
При ишемии миокарда снижение сократимости может происходить из-за некроза миокарда, оглушения или гибернации. Если некроз миокарда, как правило, приводит к необратимой дисфункции миокарда, то оглушение и гибернация соответствуют обратимой дисфункции миокарда. Реваскуляризация при хронической обратимой дисфункции миокарда, которая обозначается как гибернированный или жизнеспособный миокард, служит важным методом лечения при сердечной недостаточности ишемического генеза. В обсервационных исследованиях было показано, что больные с ишемической дисфункцией ЛЖ и значимым объемом жизнеспособного миокарда (не менее 5 сегментов или изменение ИНЛС>0,25) [250—266] имеют более низкую послеоперационную летальность, большее улучшение локальной и глобальной сократимости ЛЖ, менее выраженные симптомы сердечной недостаточности и лучшую долгосрочную выживаемость после реваскуляризации, чем больные, имеющие большой объем нежизнеспособного миокарда.
В большинстве лабораторий используется протокол стресс-ЭхоКГ с введением низких доз добутамина на двух этапах (5 и 10 мкг/кг/мин), продолжительность каждого этапа — 3 мин. Некоторые исследователи начинают пробу с еще более низкой дозы 2,5 мкг/кг/мин, так как у больных с критическим стенозом коронарной артерии ишемия миокарда может быть спровоцирована даже на таких низких дозах, как 5 мкг/кг/мин. Переход к высоким дозам добутамина, даже при условии выявления сократительного резерва при введении низких доз, позволяет достичь “двухфазного ответа” сократимости. Неудивительно, что “двухфазный ответ” сократимости в сравнении с другими возможными реакциями на добутамин обладает наилучшей предсказательной ценностью улучшения сократительной функции ЛЖ на фоне реваскуляризации. По результатам недавнего исследования при отсутствии динамики или постоянном улучшении функции на низких и высоких дозах добутамина после реваскуляризации менее 15% сегментов ЛЖ восстанавливали свою функцию, тогда как при двухфазном ответе сократительная функция после реваскуляризации восстанавливалась в 72% сегментов [266]. Таким образом, при отсутствии противопоказаний рекомендуется комбинированный протокол с низкими и высокими дозами добутамина.
Заключение: стресс-ЭхоКГ с добутамином является наиболее широко используемым методом для оценки жизнеспособности миокарда. Данный тест показан больным с систолической дисфункцией ЛЖ при решении вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. При противопоказаниях к введению добутамина или его плохой переносимости для выявления локального резерва сократимости жизнеспособного миокарда можно использовать другие виды нагрузки (низкий уровень физической нагрузки, аденозин, дипиридамол и эноксимон).