Мы используем файлы cookie.
Продолжая использовать сайт, вы даете свое согласие на работу с этими файлами.

Симптоматические артериальные гипертензии

Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет 90—95 % случаев гипертонии. В остальных случаях (5-10%) диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.

​Симптоматические артериальные гипертензии:

  1. Почечные (12-15%):
    • Ренопаренхиматозные.
      1. Двусторонние (9%): 
        • острый и хронический гломерулонефрит; 
        • хронический пиелонефрит; 
        • интерстициальный нефрит при подагре, гиперкальциемии, употреблении некоторых анальгезирующих веществ; 
        • диабетический гломерулосклероз; 
        • поликистоз почек; 
        • узелковый периартериит и другие внутрипочечные артерииты; 
        • системная красная волчанка; 
        • склеродермия; 
        • амилоидно сморщенная почка; 
        • синдром Гордона; 
        • почка при лучевой болезни; 
        • состояние после острой почечной недостаточности.
      2. Односторонние (3-4%): 
        • гипоплазия и другие врожденные дефекты почки; 
        • мочекаменная болезнь; 
        • обструктивные уропатии; 
        • гидронефроз; 
        • опухоль продуцирующая ренин; 
        • гипернефроидный рак; 
        • плазмоцитома; 
        • нефробластома (опухоль Вильмса) и некоторые другие новообразования; 
        • травматическая периренальная гематома и другие травмы почки; 
        • болезнь пересаженной почки.
    • Реноваскулярные (вазоренальные, 2-5%): 
      1. фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий; 
      2. атеросклероз почечных артерий; 
      3. неспецифический аортоартериит; 
      4. сдавление почечных артерий извне (опухоли, сращения, рубцы, гематомы)
  2. Эндокринные (2-3%):
    • Надпочечниковые: 
      1. первичный альдостеронизм (0,5-1%); 
      2. аденома коры надпочечников, двусторонняя гиперплазия коры надпочечников; 
      3. болезнь и синдром Иценко-Кушинга (0,5%); 
      4. врожденная надпочечниковая гиперплазия; 
      5. дефицит 11-β-гидроксилирования, дефицит 17-α-гидроксилирования; 
      6. феохромоцитомы (0,1-0,6%).
    • Гипофизарные: акромегалия (0,1%).
    • Тиреоидные: гипертиреоз (тиреотоксикоз), гипотиреоз.
    • Паратиреоидные: гиперпаратиреоз.
    • Карциноидный синдром.
  3. Кардиоваскулярные (гемодинамические, 2%): 
    • атеросклероз и другие уплотнения аорты; 
    • коарктация аорты; 
    • недостаточность клапанов аорты; 
    • полная атриовентрикулярная блокада; 
    • артериовенозные фистулы: открытый артериальный проток, врожденные и травматические аневризмы; 
    • застойная недостаточность кровообращения; 
    • эритремия.
  4. Нейрогенные (0,6%): 
    • опухоли, кисты, травмы мозга; 
    • хроническая ишемия некоторых зон мозга при сужении сонных и позвоночных артерий; 
    • бульбарный полиомиелит; 
    • хронический дыхательный ацидоз (задержка CO2 ); 
    • острая порфирия
  5. Поздний токсикоз беременных.
  6. Экзогенные:
    • Отравления: свинец, талий, кадмий и др.
    • Лекарственные воздействия: 
      1. преднизолон и другие глюкокортикоиды; 
      2. минералокортикоиды; 
      3. симпатические амины; 
      4. ингибиторы МАО в сочетании с эфедрином, тирамином или пищевыми продуктами, богатыми тирамином (некоторые сорта сыра и марки красного вина); 
      5. лакричный порошок; 
      6. контрацептивные средства; 
      7. индометацин в сочетании с эфедрином или фенилпропаноламином.
  7. Разные: «стресс»-синдром Гайсбока; тяжелые ожоги и др.

Наиболее частые причины симптоматических артериальных гипертензий:

  • Синдром обструктивного апноэ во время сна
    • Распространенность: 5-10%
    • Симптомы и признаки: Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем.
    • Обследование: Шкала Эпворта и полисомнография
  • Ренопаренхиматозные заболевания
    • Распространенность: 2-10%
    • Симптомы и признаки: Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых.
    • Обследование: Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин/креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек
  • Атеросклероз почечных артерий
    • Распространенность: 1-10%
    • Симптомы и признаки: Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
    • Обследование: Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография.
  • Фибромускулярная дисплазия почечных артерий
    • Распространенность: 1-10%
    • Симптомы и признаки: Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерий.
    • Обследование: Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография.
  • Первичный альдостеронизм
    • Распространенность: 5-15%
    • Симптомы и признаки: Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия, гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)
    • Обследование: Ренин, альдостерон плазмы (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 нед. после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивной терапии, которую получает пациент.
  • Феохромоцитома
    • Распространенность: <1%
    • Симптомы и признаки: Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов).
    • Обследование: Метанефрины в плазме или суточной моче.
  • Синдром Кушинга
    • Распространенность: <1%
    • Симптомы и признаки: Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов.
    • Обследование: Проба с 1 мг дексаметазона, и/или кортизол слюны в 23:00-00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой — исключить прием глюкокортикоидов!
  • Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)
    • Распространенность: 1-2%
    • Симптомы и признаки: Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза.
    • Обследование: Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т4 , Т3 ).
  • Гиперпаратиреоз
    • Распространенность: <1%
    • Симптомы и признаки: Гиперкальциемия, гипофосфатемия
    • Обследование: Паратгормон, уровень кальция.
  • Акромегалия
    • Симптомы и признаки: Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость.
    • Обследование: Инсулиноподобный фактор роста 1 сыворотки крови.
  • Коарктация аорты
    • Распространенность: <1%
    • Симптомы и признаки: Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой руками и задержка радиальнофеморальной пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при рентгенографии.
    • Обследование: Эхокардиография

Редкие генетические причины вторичных АГ

  • Синдром Лиддла
    • Проявления: Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП
    • Механизм: Повышение активности эпителиальных натриевых каналов почек; эффект от применения амилорида
  • Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов
    • Механизм: Снижение активности 11β-дегидрогеназы-2
  • Синдром Гордона
    • Механизм: Повышение активности эпителиальных натриевых каналов
  • Синдром Геллера
    • Проявления: Ухудшение АГ на фоне беременности, низкие АРП или КРП, низкая КАП
    • Механизм: Агонистическое действие прогестерона на минералокортикоидные рецепторы
  • Излечимый глюкокортикоидами альдостеронизм
    • Прорявления: Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП или КРП, повышенная КАП
    • Механизм: Химеризация гена CYP11β1 — CYP11β2; эффект от применения глюкокортикоидов

Осмотр:

  • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)
  • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе
  • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии
  • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты
  • Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов): 
    • центральное ожирение, 
    • проксимальная мышечная слабость, 
    • подкожные кровоизлияния, 
    • широкие и глубокие стрии, 
    • необъяснимый остеопороз,
    • гипокалиемия, 
    • вновь начавшийся СД, 
    • аменорея, 
    • инсиденталома надпочечника
  • Признаки акромегалии: 
    • увеличение акральных частей тела,
    • укрупнение и огрубление черт лица, 
    • потливость
  • Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза): 
    • склонность к брадикардии, 
    • плохая переносимость холода (зябкость), 
    • нарушения стула по типу запора,
    • диффузная алопеция, 
    • раннее поседение волос, 
    • дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога), 
    • нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности).
  • Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза): 
    • склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе — фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии); 
    • плохая переносимость тепла; 
    • потливость, кожа влажная, горячая;
    • потеря массы тела; 
    • диарея; 
    • нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности); 
    • глазные симптомы: Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе — усиленный блеск глаз. Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — “удивленный взгляд”. Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага — редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века. Мебиуса — нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека); 
    • эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век; 
    • тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба).
  • Признаки гиперпаратиреоза: 
    • нефролитиаз,
    • вторичный остеопороз,
    • мышечная слабость,
    • боли в мышцах.

Обследование

  • Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)
  • Глюкоза и гликозилированный гемоглобин
  • ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, Триглицериды
  • Калий, натрий
  • Мочевая кислота
  • Креатинин и расчетная СКФ по формуле CKD-EPI
  • АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин общий
  • Анализ мочи: микроскопия осадка, отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи (или альбуминурия в суточной моче)
  • ЭКГ в 12 отведениях
  • Эхокардиография
  • УЗДС восходящей, нисходящей грудной аорты
  • УЗДС сонных артерий
  • УЗИ почек и надпочечников
  • УЗДС артерий почек
  • ​Полисомнография
  • Ренин, альдостерон плазмы
  • Метанефрины в плазме или суточной моче
  • Проба с 1 мг дексаметазона, и/или кортизол слюны в 23:00-00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой
  • ТТГ, Т4 , Т3
  • Паратгормон, уровень кальция
  • Инсулиноподобный фактор роста 1 сыворотки крови​


В том числе для выявления поражений органов-мишеней:

  • УЗДС артерий нижних конечностей
  • УЗДС брюшной аорты
  • Фундоскопия (глазное дно)
  • МРТ головного мозга (при наличии неврологических нарушений)


Новое сообщение