Хроническая сердечная недостаточность

Различают острую и  хроническую СН. Под  острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с  быстрым развитием легочного застоя вплоть до  отека легких или  кардиогенного шока (с  гипотонией, олигурией и  т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего ОИМ.

Чаще встречается хроническая форма СН, для  которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. 

Помимо острой и хронической, различают также систолическую и  диастолическую СН. Традиционно СН и  ее тяжесть ассоциируют со  снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по  величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных СН имеет нормальную или  почти нормальную ФВ ЛЖ (>45–50 %). В  таких случаях целесообразно говорить о  СН с  сохраненной систолической функцией (СН–ССФ) или, что более правильно – о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН–СФВ ЛЖ). Частота встречаемости больных c  СН–СФВ ЛЖ зависит от  тяжести обследуемой популяции и критериев оценки ФВ ЛЖ. Так, среди тяжелых декомпенсированных стационарных больных СН доля СН–СФВ ЛЖ, как  правило, не  превышает 20 %. Среди всех больных с  диагнозом СН в  стационарной и  поликлинической практике доля СН–СФВ ЛЖ может достигать 30–50 %. В  обсервационных популяционных исследованиях, например, в  российском исследовании ЭПОХА–О–ХСН, среди всех больных СН, верифицированной по Фрамингемским критериям, уже 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ >50 %, а 85,6 % – ФВ ЛЖ >40 %. Близкие к этим данные были получены в другом российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT, в котором приняли участие 100 терапевтов из 10 городов РФ.

Патофизиология СН–СФВ ЛЖ, вероятно, гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с  повышенной жесткостью миокарда, с  АГ и  гипертрофией ЛЖ, СД, СН–СФВ ЛЖ может быть обусловлена собственно диастолической дисфункцией, но  у  отдельных пациентов также может быть связана с повышенной жесткостью артериального сосудистого русла. Наличие у  больного СН–СФВ ЛЖ подтвержденных объективными методами диастолических расстройств позволяет говорить о  нем, как о больном с диастолической СН (ДСН).

Небходимо учитывать, что  если диастолическая СН бывает изолированной, то  систолическая СН, как  правило, протекает не  только с  систолическими, но  и  с  диастолическими расстройствами, то  есть чаще носит смешанный характер.

Среди других терминов встречаются деление ХСН на  право- и  левожелудочковую в  зависимости от  преобладания застойных явлений в  малом или  большом круге кровообращения; ХСН с низким или высоким сердечным выбросом (СВ). Следует помнить, что высокий СВ встречается при  ряде заболеваний (тиреотоксикоз, анемия и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда.

В  отечественной практике часто используются термины «застойная СН  – ЗСН» и  «хроническая недостаточность кровообращения  – ХНК», которые нередко «конкурируют» с термином ХСН, что и продолжает оставаться предметом дискуссий. По сути, ЗСН является синонимом клинически выраженной ХСН с  отчетливой симптоматикой застоя жидкости. Термин ХНК, предложенный А. Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать, как  синоним ХСН, поскольку оба термина фактически призваны обозначить одно и  то  же заболевание. В  этой связи (исключительно для  унификации терминологии) рекомендуется не  применять иной термин, кроме как ХСН, при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д.

Сердечная недостаточность может быть определена, как такое нарушение структуры или функции сердца, в  результате которого сердце не  в  состоянии удовлетворить потребности организма в  кислороде при  нормальном давлении наполнения сердца, и  это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца. С  практической точки зрения СН  – это синдром, для  которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и  клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в  легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функции сердца. Диагностика СН связана с  определенными сложностями. Так, многие симптомы СН неспецифичны, и  поэтому их  диагностическое значение невелико. Поскольку многие клинические признаки СН обусловлены задержкой жидкости в организме и быстро исчезают при  назначении диуретиков, они могут отсутствовать у  больных, получающих эти препараты. В  диагностике СН центральное место занимает определение ее причины. Обычно к  СН приводит то  или  иное заболевание миокарда, сопровождающееся систолической дисфункцией. Сердечная недостаточность также может возникать из-за диастолической дисфункции, патологии клапанов, перикарда, эндокарда, нарушений ритма сердца и  проводимости; при  этом у  одного больного могут быть сразу несколько причин. Определение причины СН важно для правильного лечения, особенно если эта причина устранима (например, операция на клапанах при пороках сердца).

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА–ХСН (8 регионов РФ, 19 500 респондентов) и  ЭПОХА–О–ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), стало известно, что:

Традиционно СН классифицируют в зависимости от ФВ ЛЖ. Фракция выброса – основной показатель систолической функции ЛЖ. Он показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца. Для ее вычисления ударный объем (т. е. разницу между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемами) следует разделить на конечно-диастолический объем. У больных с низкой сократимостью (т. е. с систолической дисфункцией) поддержание дóлжного ударного объема во многом обеспечивается за счет расширения ЛЖ; иными словами, сердце выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного объема. Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и, как правило, шире ЛЖ.

Фракция выброса является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. Традиционно в исследованиях с СН принимали участие больные исключительно с низкой ФВ (обычно определяемой как <35 %), то есть имевшие систолическую СН; и на сегодняшний день лишь для этих больных разработаны виды лечения, способные улучшать прогноз.

За последнее время в нескольких крупных клинических исследованиях наблюдались больные СН с нормальной ФВ (обычно определяемой как >50 %) и не имевшие иной патологии со стороны сердца, например, клапанных нарушений или заболеваний перикарда. Для описания СН у этих больных был предложен термин «СН с сохранной ФВ (СН–СФВ)». Больные с промежуточными значениями ФВ (от 35 до 50 %) относятся к так называемой «серой зоне», и, по всей видимости, их следует рассматривать, как имеющих незначительную систолическую дисфункцию. Диагностировать СН–СФВ значительно труднее, чем систолическую СН, поскольку в этом случае необходимо последовательно исключить все возможные внесердечные заболевания, которые могли бы объяснить имеющиеся у больного симптомы (например, анемию или хронические болезни легких). Обычно у больных СН–СФВ отсутствует расширение ЛЖ, однако часто отмечается увеличение толщины стенок ЛЖ и расширение левого предсердия. У большинства больных СН–СФВ можно выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ, которая считается наиболее вероятной причиной развития СН у этих больных (отсюда и второй термин, используемый для их описания – «диастолическая СН»).

Вычисление ФВ во многом зависит от выбора визуализирующего метода и способа ее расчета, а также от навыков оператора. Установлено, что современные и более чувствительные способы оценки систолической функции ЛЖ позволяют обнаружить нарушение сократимости даже у тех больных, у которых ФВ сохранена. Поэтому при описании больных СН лучше воспользоваться терминами «сохранная / сниженная ФВ», нежели «сохранная / сниженная систолическая функция».

Важно помнить о том, что после соответствующего лечения больной СН может не иметь никаких симптомов. В тех случаях, когда нарушение работы сердца не сопровождается клиническими проявлениями, говорят о бессимптомной СН или бессимптомной дисфункции ЛЖ (независимо от причины СН). Если СН прослеживается на протяжении определенного времени, то ее обозначают как хроническую. Больной СН, у которого на фоне соответствующего лечения отсутствует ухудшение заболевания на протяжении, по меньшей мере, одного месяца, считается стабильным. При усугублении ХСН говорят о декомпенсации. Это усугубление может произойти внезапно (острая СН), характеризуется существенным увеличением риска смерти и обычно приводит к госпитализации. Впервые возникшая СН может дебютировать остро (например, в момент ИМ) или, наоборот, нарастать постепенно, переходя от бессимптомной дисфункции сердца к клинически выраженной СН. В ходе лечения клинические проявления СН могут уменьшиться или вообще исчезнуть (в таких случаях говорят о достижении компенсации), однако дисфункция сердца часто остается без изменений, и такие больные имеют высокий риск повторной декомпенсации. Иногда причина СН может быть полностью устранима (например, при остром вирусном миокардите). В ряде других случаев, например, при идиопатической дилатационной кардиомиопатии с помощью современной терапии (иАПФ / блокаторами ангиотензиновых рецепторов, β-адреноблокаторами, антагонистами альдостерона) можно достичь существенного улучшения или даже полного восстановления систолической функции ЛЖ. До сих пор в литературе часто встречается термин «застойная СН», который относится к больным острой или хронической СН, у которых отмечаются застойные явления, связанные с задержкой жидкости. В отличие от других симптомов СН застойные явления могут быть полностью устранены с помощью диуретиков. Важно понимать, что многие из представленных определений СН могут быть применены у одного и того же больного в зависимости от стадии заболевания.

Для описания выраженности симптомов СН традиционно используют ФК Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Именно на основании этой классификации отбирались больные для участия в большинстве рандомизированных испытаний с СН. Больные с I ФК не имеют каких‑либо симптомов, связанных с заболеванием сердца; больные со II, III или IV ФК имеют соответственно незначительные, умеренные и выраженные симптомы СН.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)

Класс	Описание
I	Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильной усталости, сердцебиения и одышки
II	Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку
III	Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердце биение или одышку
IV	Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются

Важно отметить, что выраженность симптомов слабо ассоциируется с систолической функцией ЛЖ, и хотя и существует четкая связь между тяжестью симптомов и выживаемостью больных СН, больные с минимальными симптомами могут иметь относительно высокий абсолютный риск госпитализации и смерти. Симптомы также могут претерпевать быстрое изменение. Так, у больного с минимально выраженными симптомами может внезапно развиться одышка в покое из-за возникновения аритмии; состояние же декомпенсированного больного с отеком легких может быстро улучшиться при назначении диуретиков. Прогрессирование симптомов свидетельствует о высоком риске госпитализации и смерти и поэтому должно являться сигналом для внесения корректив в лечение. Уменьшение выраженности симптомов (в идеале до их полного исчезновения) является одной из двух основных целей лечения СН (другой основной целью является снижение заболеваемости и смертности).

При ОКС может быть использована классификация Киллипа.

Классификация ХСН, предложенная ОССН и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 году, предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (классификация Стражеско–Василенко) и ФК (по NYHA). Выставление в диагнозе не только стадии, но и ФК позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствие больного, поскольку стадийность болезни (поражения сердца) не связана напрямую с ФК (переносимостью физической нагрузки).