• Мы используем файлы cookie.
  • Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
  • К медицинским услугам имеются противопоказания, требуется консультация специалиста.
  • Возрастное ограничение: 18+
  • Продолжив работу с сайтом, Вы соглашаетесь с Политикой обработки персональных данных и Правилами пользования сайтом

Осмотр

Выделяют:

Основные требования при проведении осмотра:

  • Общий осмотр - осмотр больного «с головы до ног».
  • Местный (региональный, локальный) - осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.
  • Хорошая освещенность помещения,
  • комфортные условия,
  • соблюдение «техники» осмотра,
  • строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Общий осмотр больных

Последовательность общего осмотра больных:

Общий осмотр больных, как правило, дополняется пальпацией.

Общее состояниебольногоможег быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным. Ориентировочные данные об общем состоянии можно получить уже в начале осмотра. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели, подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов. Однако при описании объективного статуса больного тра­диционно начинают с характеристики общего состояния больного.

  • Общее состояние больного.
  • Состояние сознания больного.
  • Телосложение и конституция больного.
  • Выражение лица, осмотр головы и шеи.
  • Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
  • Характер волос и ногтей.
  • Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.
  • Состояние лимфоузлов.
  • Оценка состояния мышц, костей и суставов.

Сознание

Слово «сознание» в русском языке имеет несколько значений, в частности, в словаре Ожегова указывается на пять значений, среди которых отметим следующие:

При рассмотрении нарушений сознания (alterations in consciousness) выделяют:

Последовательные степени утраты сознания называют: оглушение (obtundation), сопор (соответствует англ. stupor), кома.

Рабочая классификация нарушений сознания (Коновалов А.Н. и соавт., 1982) - адаптированный вариант

I.  Количественные формы нарушения:

Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремиче­скую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремическую и др. комы. Кроме этого, выделяют еще и псевдокоматозные состояния.

II.  Продолжительные качественные нарушения сознания

Качественные нарушения сознания (синдромы помрачения, confusional states) характеризу­ются преимущественным расстройством качества, содержания сознания при более сохранной акти­вации. Чаще встречаются при диффузных поражениях мозга, например, на фоне интоксикаций (ал­коголь, крупозная пневмония идр.).

Выделяют делирий, онейроид, аменцию и сумеречное сознание.

Общими признаками синдромов помрачения являются:

  • человеческая способность к воспроизведению действительности в мышлении;
  • психическая дея­тельность как отражение действительности (т.е., сознанием иногда называют всю совокупность психических процессов человека);
  • состояние человека в здравом уме и памяти, способность отдавать себе отчет в своих поступках, чувствах (более узкое применение термина, равное функциональному состоянию мозга).
  • Продолжительные нарушения:
    • количественные формы нарушения (синдромы угнетения);
    • качественные формы нарушения (синдромы помрачения).
  • Пароксизмальные нарушения:
    • синкопальные состояния;
    • эпилептические припадки (вкл. синдромы дереализации и деперсонализации).
  • Ясное: Полная сохранность сознания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием са­мого себя и адекватным реагированием на окружающее.
  • Оглушение:
    • Умеренное: Частичная дезориентировка в месте, времени, ситуации; умеренная сонливость. Ответы замедленные, с задержкой, но правильные. Реакция конечностей на боль активная, целена­правленная. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.
    • Глубокое: Почти постоянное состояние сна. С ошибками может сообщить свое имя, фамилию. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, гром­кий оклик с применением болевых раздражений. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Координированная защитная реакция на боль сохранена.
  • Сопор. Выключение сознания с отсутствием словесного контакта. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются! Неподвижность или рефлектор­ные движения, но на боль отвечает координированными защитными движениями. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции (дыхание, сердечная деятельность) сохра­нены. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевой и глубокие рефлексы сохранены.
  • Кома: Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.
    • Умеренная (I): «Неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме силь­ных болевых. Реакции на боль не координированы, не направлены на устранение раздражи­теля. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны.
    • Глубокая (II): Отсутствие каких-либо реакций на любые раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипорефлексия или арефлексия. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушени­ях.
    • Запредельная (III): Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давле­ние критическое либо не определяется.
  • Делирий (delirium) - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зри­тельных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда. Галлюцинации - ложное, неадекватное воспри­ятие окружающей действительности органами чувств. Больные видят, слышат, осязают то, чего на самом деле нет. Выделяют зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.
  • Онейроид (oneirism) - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фанта­стических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрес­сивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора.
  • Аменция (amentia) - помрачение сознания с явлениями бессвязанности речи (речевой дезор­ганизацией), растерянностью и двигательным возбуждением нецеленаправленного характера.
  • Сумеречное сознание - внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата яс­ности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным вос­приятием при сохранности привычных автоматизированных действий.
  • отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;
  • различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собст­венной личности, существующие в тех или иных сочетаниях;
  • определенная степень бессвязности мышления, которая сопровождается слабостью или не­возможностью суждений и речевыми нарушениями;
  • полная пли частичная амнезия периода помрачения сознания.

Положение больного.

Активное в постели. Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

  • Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.
  • Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может само­стоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.
  • Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.
  • Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.
  • Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким обра­зом, уменьшается одышка.
  • Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмоторак­се (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.
  • Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.
  • Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло войной мокроты.
  • Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной бо­лезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.
  • Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, па­ранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.
  • Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

Телосложение и конституция.

Телосложение - это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, разви­тие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физиче­ского развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см - гигантизм, меньше 100 см - карли­ковость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки - сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценоч­ным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см - сниженным, более 2-3 см - повышен­ным.

Конституция - это совокупность морфологических и функциональных особенностей орга­низма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окру­жающей среды. Различают три конституциональных типа:

  • Нормостенический - соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол ≈90°, хорошо развита мускулатура; клю­чицы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз.
  • Астенический - преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубо­кие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, не­редко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть повы­шение функции щитовидной железы, и некоторое снижение функции половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.
  • Гиперстенический тип - поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хо­рошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подклю­чичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функ­ция половых желез и снижена - щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обме­на, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни.

Выражение лица.

Выражение лица - зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболе­ваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

  • «Митральное лицо» (facies mitralis) - характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;
  • «лицо Корвизара» (facies Corvisari) - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот по­луоткрыт, выраженная одышка;
  • лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функциикоры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост боро­ды и усов у женщин);
  • лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы): оживлен­ное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают ис­пуг или удивление, иногда «застывший ужас»;
  • лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) - facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие;
  • лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза - facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;
  • лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, «мешки» под гла­зами;
  • лицо при столбняке: насильственная, «сардоническая улыбка» (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);
  • лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.
  • «лицо Гиппократа» - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при аго­нальном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, вы­ражение страдальческое, капли пота на лбу;
  • лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного лег­кого), крылья носа участвуют в акте дыхания;


Редактировать

Новое сообщение