Субьективное обследование

Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больно­го. По данным различных авторов методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 - 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.

Субъективное обследование включает несколько разделов:

Общие сведения (паспортная часть).

Эти сведения врач получает при первом контакте с больным пациентом. Паспортная часть включает:

Каждый из перечислен­ных пунктов паспортной части для опытного врача не просто формальная информация, но, прежде всего, сведения, имеющие глубокий смысл и дающие толчок для логического размышления. Напри­мер, школьный, юношеский возраст пациента чаще всего ассоциируется с таким заболеванием, как ревматизм и практически никогда - с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. Наоборот, по­жилой и старый возраст, как правило, ассоциируется именно с последними заболеваниями. Уточняя профессию больного, врач прежде всего думает о возможном профессиональном заболевании или, по крайней мере, о негативном влиянии профессиональных вредностей на организм. Есть группа на­следственных заболеваний «:сцепленных» с полом. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины.

Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях.

Жалобы больного

Сбор жалоб требует большого мастерства. Чтобы избежать ошибок и напрасной траты време­ни необходимо строго выполнять несколько обязательных требований. Прежде всего, необходимо помнить, что у многих больных, особенно пожилых и старых, бывает несколько заболеваний, соот­ветственно, много жалоб. Поэтому врач должен четко вычленить основные (главные) жалобы, а за­тем остальные (сопутствующие). Для достижения этой цели наиболее правильный и адекватный пер­вый вопрос «Что Вас больше всего беспокоит?», если анамнез собирается непосредственно при по­ступлении больного. Если это происходит спустя несколько дней после поступления, вопрос должен быть сформулирован иначе: ”Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?” Ни­кто не оспорит, что основные жалобы - это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к ме­дицинским работникам. Поэтому, задавая вопрос “Что Вас больше всего беспокоит (или беспокои­ло)?”, мы через них наиболее реально приближаемся к основному заболеванию. В то же время врач должен помнить, что жалобы больного и локализация патологического процесса не всегда совпадают (например, боли в эпигастральной области при абдоминальной форме инфаркта миокарда, боли в правом подреберье при крупозной пневмонии нижней доли правого легкого и т.д.). Но для уточнения локализации патологического процесса в распоряжении врача имеется огромный арсенал объектив­ных методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и др.).

Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Напри­мер, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее ха­рактер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т.д. Детализация касается и основных и сопутст­вующих жалоб. После уточнения основных жалоб задается следующий вопрос: «А что Вас еще бес­покоит?», логически предполагая, что больной в ответ будет излагать сопутствующие жалобы.

Одним из обязательных требований при сборе жалоб является активное их выявление самим врачом. В силу различных обстоятельств больные иногда забывают изложить часть жалоб или от­дельные (часто очень важные) детали анамнеза. Чтобы избежать такой утечки информации врач должен сам «методом подсказок» выявлять эти жалобы. Например, если в процессе беседы с боль­ным ни разу не прозвучали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, то врач должен сам спросить, не бывает ли болей в сердце, сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, отеков на нижних конечностях и т.д. Такие же уточняющие вопросы-подсказки задаются в отношении других органов и систем.

Таким образом, при сборе жалоб необходимо вычленить основные и сопутствующие, детали­зировать каждую из них, а также активно выявить те жалобы и детали анамнеза, которые вольно или невольно были упущены больным.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

В этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до на­стоящего времени. Многие начинающие врачи делают однотипную ошибку, задавая вопрос «Когда Вы заболели?» В ответ больной, как правило, называет дату (год, месяц) наиболее ярких проявлений заболевания, связанных в большинстве случаев с очередным обострением заболевания. В результате врач получает информацию лишь о коротком эпизоде заболевания продолжительностью в лучшем случае несколько недель. На самом же деле при более тщательном расспросе «послужной список» заболевания насчитывает иногда 10-15 лет и более. Чтобы избежать подобной ошибки, необходимо задавать корректные и четкие вопросы, формулировка которых не допускает двусмысленности. На­пример, если перед нами больной с типичными проявлениями стенокардии, и мы хотим уточнить начало заболевания, вопрос должен быть сформулирован так: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» Такой вопрос исключает двусмыс­ленное толкование и больной «вынужден» вспомнить тот «самый-самый» первый, начальный период заболевания. Когда первая цель достигнута, врач должен тактично, но настойчиво заставить пациен­та вспомнить всю дальнейшую хронологию развития заболевания. Был ли госпитализирован пациент для обследования при возникновении первых признаков болезни? Если да, то когда и в какую боль­ницу? Какое проводилось обследование и его результаты. Какой диагноз был выставлен? Были ли в последующем обострения заболевания? Как часто и чем они проявлялись? Чем лечили? Часто назва­ние лекарств дает подсказку к диагнозу. Давало ли эффект проводимое лечение? Лечился ли или об­следовался в других клиниках? Последняя госпитализация? По ходу расспроса уточняем вопросы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности. Возможно, больному в связи с забо­леванием установлена группа инвалидности? Какая и когда?

Логическим завершением an. morbi должна быть информация, почему и при каких обстоя­тельствах пациент в настоящее время вновь был госпитализирован в больницу, если анамнез собира­ется у стационарного больного. Если больной в очередной раз пришел на прием в поликлинику, то уточняются мотивы такого визита. Типичная в обоих случаях мотивировка - очередное ухудшение самочувствия, его проявления, вынудившее больного вызвать «скорую помощь» или самому обра­титься к участковому терапевту, которые и направляют его в больницу.

История жизни больного (anamnesis vitae).

Приступая к этому разделу анамнеза, необходимо помнить, что основная цель anamnesis vitae - установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, на­следственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хроноло­гической последовательности следующие разделы:

Детство и юность.

Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, ка­ким по счету ребенком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, го­ворить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в шко­ле? Дальнейшая учеба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой? У мужчин уточняется, служил ли он в армии (если нет, то почему?), в каком роде войск он служил.

Условия труда и быта.

Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической после­довательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредно­сти во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, ее продолжитель­ность).

Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, ее площадь, на каком этаже кварти­ра, сколько членов семьи проживает в квартире.

Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухо­мятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физиче­ским трудом, спортом и физкультурой.

Семейный и половой анамнез.

Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциаль­но, без присутствия других больных.

Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье ее членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления пер­вых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкиды­ши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

Наследственность.

Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Стра­дали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием?

Перенесенные заболевания.

Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, атак же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перене­сенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

Вредные привычки.

Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотвор­ных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые ал­лергические реакции? Название лекарства - аллергена выносится на титульный лист истории болез­ни, а так же в амбулаторную карту. Уточняется, были ли переливания крови и каковы их последст­вия.

Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.