Реваскуляризация миокарда

Реваскуляризация у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

В зависимости от клинических симптомов, функциональной и анатомической сложности поражений, у пациентов со стабильной ИБС возможна либо только ОМТ, либо сочетание последней с реваскуляризацией путем ЧКВ или КШ. Основные показания к реваскуляризации — сохранение симптомов, несмотря на ОМТ и/или улучшение прогноза. За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в области применения всех трех методов лечения, поэтому результаты многих предыдущих исследований имеют лишь историческое значение.

Доказательная база для реваскуляризации

Доказательства пользы КШ и ЧКВ были получены в РКИ и крупных регистрах; и те и другие имеют определенные преимущества и недостатки. Результаты отдельных рандомизированных исследований и их метаанализов позволяют избежать системной ошибки и представляют собой высшую иерархическую форму доказательной медицины. Однако экстраполяция результатов клинических исследований на обычную практику затрудняется тем, что выборка в исследованиях часто нерепрезентативна по отношению к общей популяции (например, в большинство рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность ЧКВ и КШ у пациентов с "мультисосудистым" вариантом ИБС, было включено менее 10% пациентов, соответствовавших критериям отбора, причем у многих из них на самом деле имелось поражение одного или двух сосудов). Анализ эффективности в выборке intention-to-treat проблематичен, так как многим пациентам, которым планируется консервативная терапия, выполняется реваскуляризация или вместо ЧКВ проводится КШ. Ограниченная длительность наблюдения (обычно менее 5 лет) не позволяет в полной мере оценить преимущества КШ, которые усиливаются со временем (хотя в конечном итоге результаты лечения могут ухудшаться в результате прогрессирующей недостаточности венозного шунта).

Результаты крупных регистров, в которых фиксируются результаты всех вмешательств, могут точнее соответствовать обычной клинической практике. Однако их основным недостатком является отсутствие рандомизации, что не позволяет учесть все факторы, которые могут повлиять как на выбор метода лечения, так и на исходы различных вмешательств. Подбор пациентов основной и контрольной групп по сопутствующим заболеваниям лишь частично решает эту проблему. По данным независимых регистров, в сопоставимых группах пациентов с поражением нескольких коронарных артерий или ствола ЛКА стратегия первоначального выполнения КШ по сравнению с ЧКВ улучшает выживаемость в течение 3-5 лет примерно на 5% и сопровождается снижением потребности в повторном вмешательстве в 4-7 раз. Особенности выборок пациентов в клинических исследованиях и регистрах позволяют (по крайней мере, частично) объяснить очевидные различия эффективности двух вмешательств хотя бы у пациентов с более тяжелой ИБС.

Влияние ишемии на прогноз

Неблагоприятное влияние документированной ишемии миокарда на риск клинических исходов (смерть, ИМ, ОКС, стенокардия) хорошо известно на протяжении двух десятилетий. Реваскуляризация не оказывает влияния на прогноз, если признаки ишемии миокарда у пациентов с симптомами ИБС отсутствуют или легко выражены, и улучшает прогноз у бессимптомных пациентов с распространенной ишемией миокарда. Например, в исследовании COURAGE не было подтверждено преимущество ЧКВ перед ОКМ с точки зрения возможного изменения прогноза, однако в ходе радионуклидного подисследования у 100 пациентов, у которых площадь ишемии миокарда превышала 10%, было отмечено снижение риска смерти или ИМ после реваскуляризации.

Оптимальная консервативная терапия или чрескожное коронарное вмешательство

Эффективность ЧКВ (±стентирование) и ОМТ сравнивали в нескольких мета-анализах и крупном РКИ. В большинстве мета-анализов не было отмечено снижения смертности, наблюдалось увеличение риска нефатального перипроцедурного ИМ и снижение потребности в повторной реваскуляризации после ЧКВ. В одном мета-анализе было выявлено увеличение выживаемости пациентов, которым проводили ЧКВ, по сравнению с ОМТ (7,4% против 8,7% в течение в среднем 51 месяца), однако, в это исследование в группу реваскуляризации включали пациентов, которые недавно перенесли ИМ и пациентов с КШ. В другом мета-анализе было отмечено снижение смертности после ЧКВ по сравнению с ОМТ даже после исключения пациентов с ИМ (отношение шансов [ОШ] 0,82; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,68-0,99).

В исследовании COURAGE были рандомизированы 2 287 пациентов со значительным коронарным атеросклерозом и объективными признаками ишемии миокарда, которым проводили только ОМТ или ЧКВ на фоне ОМТ. Медиана длительности наблюдения составила 4,6 года. В течение этого срока не было отмечено разницы в суммарной частоте смерти, ИМ, инсульта или госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. Доля пациентов, у которых отсутствовала стенокардия, через 1 год была на 12% выше в группе ЧКВ. Через 5 лет первичная или повторная реваскуляризация была выполнена у 21% пациентов группы ЧКВ и 33% пациентов, получавших ОМТ (р<0,001). Авторы сделали вывод, что ЧКВ в сочетании с ОМТ не снижает риск смерти, ИМ или других СССО у пациентов со стабильной ИБС. В исследовании COURAGE тяжесть ИБС была средней, а доля пациентов с поражением одной, двух и трех коронарных артерий составила 31%, 39% и 30%, соответственно, при этом только у 31% пациентов отмечалось поражение проксимальной части левой коронарной артерии. Кроме того, из исследования исключали пациентов с поражением ствола ЛКА, а у большинства больных функция ЛЖ была нормальной.

Чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стентов с лекарственным покрытием или без покрытия

Brophy и соавт. при мета-анализе 29 исследований (9 918 пациентов) не выявили разницы в частоте смерти, ИМ или потребности в КШ после имплантации металлического стента без покрытия и баллонной ангиопластики, однако абсолютная частота рестеноза после стентирования снизилась примерно на 5%. По данным мета-анализов [45] РКИ, в которых сравнивали эффективность имплантации стентов с лекарственным покрытием и без него, общая смертность, сердечная смертность и частота нефатального ИМ в группах сравнения были сходными, однако применение стентов с лекарственным покрытием сопровождалось значительным снижением потребности в повторной реваскуляризации целевого сосуда. В то же время, Kirtane и соавт. при нескорректированном анализе результатов 34 наблюдательных исследований (182 901 пациент) выявили значительное снижение смертности (ОШ 0,78; 95% 0,71-0,86) и риска ИМ (ОШ 0,97; 95% ДИ 0,78-0,97) после имплантации стентов с лекарственным покрытием. После многофакторной корректировки преимущества имплантации стентов с лекарственным покрытием значительно уменьшались. Нельзя исключать, что они (по крайней мере, частично) могли быть связаны с сопутствующей двойной антитромбоцитарной терапией. При мета-анализе результатов лечения у пациентов с неострыми формами ИБС не было отмечено уменьшения смертности на фоне ЧКВ по сравнению с ОМТ.

Коронарное шунтирование или медикаментозная терапия

Преимущество КШ перед медикаментозной терапией в определенных подгруппах пациентов с ИБС было установлено при мета-анализе 7 РКИ и до сих пор служит обоснованием для современного КШ. КШ улучшало выживаемость у пациентов с поражением ствола ЛКА или трехсосудистым поражением, особенно с вовлечением проксимальной части ЛКА. Клиническое значение этих данных все чаще подвергают сомнению, так как медикаментозная терапия в соответствующих исследованиях была далеко не оптимальной. Однако недавно при мета-анализе было выявлено снижение относительного риска смерти после КШ по сравнению с ОМТ (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,50-0,77). Кроме того, преимущества КШ могут быть заниженными по следующим причинам:

  • в клинических исследованиях у большинства пациентов ИБС была нетяжелой;
  • анализ проводился в выборке intention-to-treat (хотя у 40% пациентов, получавших медикаментозную терапию, в конечном итоге было выполнено КШ);
  • только у 10% пациентов для КШ использовали внутреннюю грудную артерию (ВГА), хотя использование одной или лучше двух внутренних грудных артерий является самым важным фактором, определяющим прогноз после КШ.

Чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование

Изолированное поражение проксимальной части передней нисходящей артерии

По данным двух мета-анализов (примерно 1 900 и 1 200 пациентов), в течение 5 лет после ЧКВ не было отмечено значительной разницы в смертности, частоте ИМ или нарушениях мозгового кровообращения, тогда как частота рецидивирующей стенокардии и повторной реваскуляризации целевого сосуда оказалась выше в 3 и 5 раз, соответственно.

Многососудистое поражение (включая исследование SYNTAX)

Проведено более 15 рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали эффективность ЧКВ и КШ у пациентов с многососудистым поражением, однако только в одном исследовании сравнивали результаты ОМТ, ЧКВ и КШ (MASS II). У большинства пациентов в этих исследованиях фактически имелись нормальная функция ЛЖ и поражение одной или двух коронарных артерий без вовлечения проксимальной части ПНА. По данным мета-анализа этих исследований, КШ привело к 5-кратному снижению потребности в повторном вмешательстве. При этом оно не сопровождалось улучшением выживаемости или улучшение выживаемости отмечалось только у пациентов в возрасте старше 65 лет (ОШ 0,82) или больных сахарным диабетом (ОШ 0,70). При 5-летнем наблюдении за 611 пациентами, включенными в исследование MASS II, частота комбинированной первичной конечной точки (смерть от любых причин, ИМ с зубцом Q или рефрактерная стенокардия, потребовавшая реваскуляризации) составила 36%, 33% и 21% у пациентов, которым проводили ОМТ, ЧКВ и КШ, соответственно (р=0,003), а частота последующей реваскуляризации — 9%, 11% и 4% (р=0,02).

Исследование SYNTAX

В отличие от предыдущих исследований, в которых пациентов подвергали тщательному отбору, в 5-летнее исследование SYNTAX включали последовательно пациентов с наиболее тяжелыми формами ИБС, в том числе с поражением ствола ЛКА и/или трехсосудистым поражением; если пациентов нельзя было рандомизировать, то их включали в параллельный регистр. В группы ЧКВ и КШ были рандомизированы 1 800 пациентов. В регистр были включены 1 077 пациентов, перенесших КШ (сложность анатомических изменений не позволяла провести ЧКВ), и 198 — ЧКВ (у этих пациентов был повышен риск КШ). Через 1 год частота первичной конечной точки, включавшей в себя смерть, ИМ, нарушение мозгового кровообращения или повторную реваскуляризацию, составила 12,4% и 17,8% в группах КШ и ЧКВ, соответственно (р=0,002); частота смерти — 3,5% и 4,4% (р=0,37); ИМ — 3,3% и 4,8% (р=0,11); нарушения мозгового кровообращения — 2,2% и 0,6% (р=0,003); повторной реваскуляризации — 5,9% и 13,5% (p<0,001). Через 2 года (неопубликованные данные) частота серьезных сердечных и церебральных событий в двух группах составила, соответственно, 16,3 и 23,4% (р<0,001). Авторы не подтвердили сопоставимую эффективность ЧКВ через 1 и 2 года, поэтому они сделали вывод, что КШ остается стандартным вмешательством у пациентов с трехсосудистым поражением или ствола ЛКА, хотя разница в частоте комбинированной первичной конечной точки в основном отражала снижение потребности в повторной реваскуляризации. Осталось неясным, было ли увеличение частоты нарушений мозгового кровообращения в течение первого года после КШ следствием самого вмешательства или менее активного применения профилактических препаратов (антитромбоцитарных средств, статинов, гипотензивных препаратов или ингибиторов АПФ). Тот факт, что первичная гипотеза исследования не была подтверждена, свидетельствует о том, что все результаты исследования могли быть случайными и нуждаются в подтверждении. Тем не менее, у 1 095 пациентов с трехсосудистым поражением частота СССО в группах КШ и ЧКВ составила 14,4% и 23,8%, соответственно (р<0,001). Только в терциле пациентов с самыми низкими индексами SYNTAX (<23) не было выявлено достоверной разницы в частоте СССО между двумя группами. Следует также отметить, что смертность и частота повторной реваскуляризации были сходными у 1 077 пациентов, перенесших КШ и включенных в регистр, хотя у них отмечались более сложные формы ИБС.

Результаты лечения всех 1 665 пациентов с трехсосудистым поражением (1 095 были включены в рандомизированное исследование и 570 — в регистр) позволяют сделать вывод, что КШ значительно улучшает исходы через 1 и 2 года у пациентов с индексом SYNTAX>22 (79% пациентов с трехсосудистым поражением). Эти данные согласуются с результатами предыдущих регистров, в которых было отмечено значительное улучшение выживаемости и снижение потребности в повторных вмешательствах после КШ по сравнению с ЧКВ у пациентов с более тяжелой ИБС.
Стеноз ствола левой коронарной артерии

КШ по-прежнему считается методом выбора у пациентов с выраженным стенозом ствола ЛКА, у которых возможно оперативное вмешательство. В регистре CASS в течение 7 лет у 912 пациентов было выявлено увеличение выживаемости после КШ по сравнению с медикаментозной терапией. В рекомендациях ESC по ЧКВ указано, что «стентирование при поражении ствола ЛКА обоснованно лишь при невозможности других методов реваскуляризации». Тем не менее, накапливаются данные (см. ниже) о том, что результаты ЧКВ по крайней мере эквиваленты таковым (если не лучше) КШ у пациентов с менее тяжелым поражением ствола ЛКА в течение 2 лет наблюдения. Однако эти данные необходимо подтвердить при более длительном наблюдении (в течение, по крайней мере, 5 лет).

Несмотря на то, что такие анатомические особенности ствола ЛКА, как большой диаметр и проксимальное расположение, на первый взгляд, должны облегчать выполнение ЧКВ, эффект вмешательства может нивелироваться двумя патофизиологическими факторами:
  1. поражение ствола ЛКА в 80% случаев локализуется в области бифуркации; в этом случае имеется особенно высокий риск рестеноза;
  2. у 80% пациентов одновременно отмечается многососудистое поражение, при котором КШ улучшает выживаемость.
В исследовании SYNTAX у 705 рандомизированных пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии в течение 1 года анализировали смертность (4,4% против 4,2%; р=0,88); частоту нарушений мозгового кровообращения (2,7% против 0,3%; р=0,009); ИМ (4,1% против 4,3%; р=0,97); повторной реваскуляризации (6,7% против 12,0%; р=0,02) и СССО (13,6% против 15,8%; р=0,44) в группах КШ и ЧКВ. После КШ выявили только снижение частоты повторной реваскуляризации, однако одновременно увеличился риск нарушения мозгового кровообращения. У пациентов с низкими (0-22), средними (23-32) и высокими (≥33) значениями индексов SYNTAX частота СССО в группах КШ и ЧКВ составила 13,0% и 7,7% (р=0,19); 15,5% и 12,6% (р=0,54), 12,9% и 25,3% (р=0,08), соответственно. В двух нижних терцилях через 2 года (неопубликованные данные) смертность составила 7,9% и 2,7%, соответственно (р=0,02), а частота повторной реваскуляризации — 11,4% и 14,3% (р=0,44). Таким образом, через 2 года в этой выборке ЧКВ может иметь преимущества перед КШ. Следует отметить, что среди 1 212 пациентов со стенозом ствола ЛКА, включенных в регистр или в рандомизированные клинические исследования, у 65% больных индекс SYNTAX составлял ≥33.
Дополнительным обоснованием ЧКВ у пациентов с поражением ствола ЛКА (по крайней мере, относящихся к группе более низкого риска) служат следующие данные. При мета-анализе 10 исследований, включая два РКИ и крупный регистр MAIN-COMPARE (в целом, 3 773 пациента со стенозом ствола ЛКА), Naik и соавт. не выявили разницы в смертности или комбинированной конечной точке (смерть, ИМ и нарушения мозгового кровообращения) в течение 3 лет после ЧКВ или КШ, однако, ЧКВ ассоциировалось с 4-кратным увеличением потребности в повторной реваскуляризации. Эти результаты были подтверждены через 5 лет в регистре MAIN-COMPARE.

Рекомендации

Ниже обсуждаются два аспекта: (1) целесообразность реваскуляризации и (2) относительные достоинства КШ и ЧКВ в различных выборках пациентов с ИБС.

Имеющиеся данные обосновывают реваскуляризацию в следующих случаях:
  • (i) на основании анализа клинических проявлений у больных с симптомами, ограничивающими физическую активность (стенокардия или эквивалент стенокардии), несмотря на применение ОМТ, и/или
  • (ii) на основании прогностической информации, имеющейся для определенных анатомических вариантов поражения коронарных артерий или на основании большой площади ишемизированного миокарда (даже в отсутствие клинических проявлений). Выраженный стеноз ствола ЛКА и распространенное поражение проксимальной части ПНА, особенно при многососудистом поражении, являются доводами в пользу реваскуляризации. У пациентов с наиболее тяжелыми формами заболеваниями КШ имеет преимущества перед ЧКВ по влиянию на выживаемость, а также на необходимость повторной реваскуляризации, но ассоциируется с более высоким риском нарушения мозгового кровообращения, особенно у пациентов с поражением ствола ЛКА.
При визуальной оценке ангиограмм тяжесть стеноза может быть занижена или завышена; в связи с этим в последние годы все чаще измеряют ФРК для выявления наиболее функционально значимых поражений.
Дать четкие рекомендации по выбору метода реваскуляризации во всех клинических ситуациях невозможно. Фактически расчетное число клинических и анатомических ситуаций составляет около 4 000. Пользоваться рекомендациями следует в контексте предпочтений и клинических особенностей пациента. Например, если с прогностической точки зрения пациенту показано КШ, оно может оказаться необоснованным при наличии определенных факторов, таких как старческий возраст или тяжелые сопутствующие заболевания.
Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или скрытой ишемией
  Анатомическая субпопуляция ИБС Классa Уровеньb
Для улучшения прогноза Поражение ствола ЛКА >50%с I A
Поражение проксимальной части ПНА >50%с I A
Поражение 2-х или 3-х коронарных артерий с нарушением функции ЛЖс I B
Доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ) I B
Поражение единственного проходимого сосуда >50% I C
Поражение одного сосуда без вовлечения проксимальной части ПНА и ишемии >10% III A
Для купирования симптомов Любой стеноз >50%, сопровождающийся стенокардией или эквивалентами стенокардии, которые сохраняются на фоне ОМТ I A
Одышка/хроническая сердечная недостаточность и ишемия >10% ЛЖ, кровоснабжаемого стенозированной артерией (>50%) IIa B
Отсутствие симптомов на фоне ОМТ III C

а класс рекомендаций, b уровень доказательности, с при документированной ишемии или ФРК < 0,80 при ангиографическом диаметре стеноза 50 -90%. ОМТ = оптимальная медикаментозная терапия; ФРК = фракционный резерв кровотока; ПНА = передняя нисходящая артерия; ЛКА = левая коронарная артерия; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство.

Показания к коронарному шунтированию и чрескожному коронарному вмешательству у стабильных пациентов, у которых возможно выполнение обоих вмешательств с низкой прогнозируемой хирургической летальностью
Анатомическая субпопуляция ИБС В пользу КШ В пользу ЧКВ
Поражение 1-й или 2-х коронарных артерий (без проксимальной части ПНА) IIb C I C
Поражение 1-й или 2-х коронарных артерий, включая проксимальную часть ПНА I A IIa B
Простое поражение 3-х коронарных артерий, возможность полной реваскуляризации при ЧКВ, индекс SYNTAX<22 I A IIa B
Сложное поражение 3-х коронарных артерий, невозможность полной реваскуляризации при ЧКВ, индекс SYNTAX>22 I A III A
Поражение ствола левой коронарной артерии (изолированное или однососудистое, устье/ствол) I A IIa B
Поражение ствола ЛКА (изолированное или однососудистое, дистальное бифуркационное) I A IIb B
Поражение ствола ЛКА+поражение 2-х или 3-х коронарных артерий, индекс SYNTAX<32 I A IIb B
Поражение ствола ЛКА+поражение 2-х или 3-х коронарных артерий, индекс SYNTAX≥33 I A III B

ПНА = передняя нисходящая артерия; ЛКА = левая коронарная артерия; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство.

    Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.