Сахарный диабет

Терминология

Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 асов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Определение

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Классификация

Классификация СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

СД 1 типа

  • Иммуноопосредованный
  • Идиопатический

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

СД 2 типа

  • с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или
  • с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё

Другие специфические типы СД

  • Генетические дефекты функции β-клеток
  • Генетические дефекты действия инсулина
  • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
  • Эндокринопатии
  • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
  • Инфекции
  • Необычные формы иммунологически опосредованного диабета
  • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

Гестационный СД 

(Включает нарушение толерантности к глюкозе и СД).

Возникает во время беременности

 

Другие специфические типы СД:

  • Генетические дефекты функции β-клеток
    • MODY-1
    • MODY-2
    • MODY-3
    • MODY-4
    • MODY – 5
    • MODY – 6
    • Мутация митохондриальной ДНК
    • Другие
  • Генетические дефекты действия инсулина
    • Инсулинорезистентность типа А
    • Лепречаунизм
    • Синдром Рабсона – Менденхолла
    • Липоатрофический диабет
    • Другие
  • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
    • Панкреатит
    • Травма/ панкреатэктомия
    • Опухоли
    • Муковисцидоз
    • Гемохроматоз
    • Фиброкалькулезная панкреатопатия
    • Другие
  • Эндокринопатии
    • Акромегалия
    • Синдром Кушинга
    • Глюкагонома
    • Феохромоцитома
    • Гипертиреоз
    • Соматостатинома
    • Альдостерома
    • Другие
  • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
    • Никотиновая кислота
    • Глюкокортикоиды
    • Тиреоидные гормоны
    • α-адреномиметики
    • β-адреномиметики
    • β-адреноблокаторы
    • Тиазиды
    • Дилантин
    • Пентамидин
    • Вакор
    • α-интерферон
    • Другие
  • Инфекции:
    • Врожденная краснуха
    • Цитомегаловирус
    • Другие
  • Необычные формы иммунологически опосредованного диабета
    • Антитела к инсулину
    • Антитела к рецепторам инсулина
    • «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)
    • Другие
  • Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
    • Синдром Дауна
    • Атаксия Фридрейха
    • Хорея Гентингтона
    • Синдром Клайнфельтера
    • Синдром Лоренса-Муна-Бидля
    • Миотоническая дистрофия
    • Порфирия
    • Синдром Прадера-Вилли
    • Синдром Тернера
    • Синдром Вольфрама
    • Другие

Диагностика: критерии

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

НbA1c как диагностический критерий СД:

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %.
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2006)

Время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л*

Цельная капиллярная кровь

Венозная плазма

Норма

Натощак

и через 2 часа после ПГТТ

<5,6

<6,1

<7,8

<7,8

Сахарный диабет

Натощак

или через 2 часа после ПГТТ

или случайное определение

≥6,1

≥7,0

≥11,1

≥11,1

≥11,1

≥11,1

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется)

и через 2 часа после ПГТТ

<6,1

<7,0

≥7,8 и <11,1

≥7,8 и <11,1

Нарушенная гликемия натощак

Натощак

и через 2 часа после ПГТТ (если определяется)

≥5,6 и <6,1

≥6,1 и <7,0

<7,8

<7,8

Гестационный сахарный диабет

Натощак

или через 2 часа после ПГТТ

или случайное определение

≥6,1

≥7,0

≥7,8

≥7,8

≥11,1

≥11,1

 

Диагностика: лабораторные методы обследования

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия или храниться при температуре 0–4°С или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).
ПГТТ не проводится:
  • на фоне острого заболевания
  • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

Примеры формулировки диагноза

  • Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину)
  • Диабетические микроангиопатии:
    • ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу);
    • состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
    • нефропатия (указать стадию)
  • Диабетическая нейропатия (указать форму)
  • Синдром диабетической стопы (указать форму)
  • Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
  • Диабетические макроангиопатии:
    • ИБС (указать форму)
    • Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA)
    • Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
    • Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию)
  • Артериальная гипертензия (указать степень)
  • Дислипидемия
  • Сопутствующие заболевания

После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.

Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Лечение: цели

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*
  Возраст
Молодой Средний Пожилой и/или ожидаемая продолжительность жизни < 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6,5 % <7,0 % <7,5 %
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0 % <7,5 % <8,0 %
Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы*
HbA1c, %** Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6.5 < 6.5 < 8.0
< 7.0 < 7.0 < 9.0
< 7.5 < 7.5 < 10.0
< 8.0 < 8.0 < 11.0

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.

** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %.
Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес.

HbA1c, %

CCГП, ммоль/л

HbA1c, %

ССГП, ммоль/л

HbA1c, %

ССГП, ммоль/л

HbA1c, %

ССГП, ммоль/л

4

3,8

8

10,2

12

16,5

16

22,9

4,5

4,6

8,5

11,0

12,5

17,3

16,5

23,7

5

5,4

9

11,8

13

18,1

17

24,5

5,5

6,2

9,5

12,6

13,5

18,9

17,5

25,3

6

7,0

10

13,4

14

19,7

18

26,1

6,5

7,8

10,5

14,2

14,5

20,5

18,5

26,9

7

8,6

11

14,9

15

21,3

19

27,7

7,5

9,4

11,5

15,7

15,5

22,1

19,5

28,5

Показатели контроля липидного обмена
Показатели Целевые значения, ммоль/л
Мужчины Женщины
Общий холестерин <4,5
Холестерин ЛНП <2,6 (1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями)
Холестерин ЛВП >1,0 >1,2
Триглицериды <1,7
Показатели контроля артериального давления
Показатель Целевые значения, мм рт. ст
Систолическое АД ≤130
Диастолическое АД ≤80

 

Обучение больных СД

  • Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
  • Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.
  • В школу диабета направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (на повторные циклы) для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.
  • Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД.
  • Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:
    • общие сведения о СД;
    • питание;
    • физическая активность;
    • самоконтроль гликемии;
    • сахароснижающие препараты;
    • инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);
    • гипогликемия;
    • поздние осложнения СД;
    • контрольные обследования при СД.
    Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.
  • Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором может быть обеспечена тишина и достаточное освещение.
  • Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.
  • Школы диабета создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу из расчета 1 школа на 2,5 – 3 тысячи больных СД.
  • Базисное техническое оснащение Школы диабета:
    • структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);
    • доска школьная или маркерная;
    • глюкометры и тест-полоски;
    • образцы препаратов и средства введения инсулина;
    • весы для взвешивания продуктов.
  • Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом (диабетологом), медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и /или психотерапевта.

Другие статьи:

    Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.