Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия.

Эпидемиология

 

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих эко­номически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2006г смертность от болезней систе­мы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. В странах Западной Европы, США, Кана­де, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2-3 года наметилась тенденция к их стабилизации

Частота стенокардии резко увеличивается с воз­растом: у женщин с 0,1—1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет. В большинстве европейских стран распространен­ность стенокардии составляет 20 тыс — 40 тыс на 1 млн населения.

Диагностика: физикальное обследование

 

  • оценить ин­декс массы тела (ИМТ) и
  • объём талии
  • определить ЧСС
  • па­раметры пульса
  • АД на обеих руках.
  • можно обнару­жить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение рого­вицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, под­ключичных периферических артерий нижних ко­нечностей и др.).
  • Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной об­ласти указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной ги­пертрофии или дилатации миокарда.

Диагностика: лабораторные методы обследования

Лабораторные исследования позволяют выявить ФРССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.
Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию: определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХСЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией

Класс I (все больные)

  • Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды (В·)*
  • Гликемия натощак (В)
  • Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В)
  • Уровень креатинина (С)
Класс I (при наличии клинических показаний)
  • Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А);
  • Показатели функции щитовидной железы (С).
Класс II а
  • Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).
Класс II b
  • Высокочувствительный С-реактивный белок (В);
  • Липопротеин (а), АпоАи АпоВ (В);
  • Гликированный гемоглобин (В);
  • NT-proBNP — концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (В).
Рекомендации по лабораторному обследованию в динамике
Класс II а
  • Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).
Примечание:* А, В, С — уровни доказательств

Диагностика: инструментальные методы обследования

 

  • Электрокардиография (ЭКГ):
  • Эхокардиография (ЭхоКГ);
  • Нагрузочные тесты;
  • Стресс-визуализирующие исследования;
  • Коронароангиография (КАТ);
  • Сциитиграфия миокарда;.
  • Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
  • Компьютерная томография.

ЭКГ в покое

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная вовремя болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзи-торному горизонтальному или косонисходя-щему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о болеетяжелой ишемии миокарда. Регистрация ЭКГ вовремя болевого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (КБС), например, перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженных гипертрофиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца.
Дифференциальная диагностика этих состояний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когда в динамике имеет место типичная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и рубцовый периоды. При изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, отсутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса.

Рентгенография органов грудной клетки

Этот метод у больных Ст Ст не имеет особого диагностического значения и не позволяет стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий икаль-циноза структур сердца имеет прогностическое значение.

ЭКГ пробы с ФН

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, во время приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последующих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ.
Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую Φ Η на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на Ст Ст.
Согласно многочисленным исследованиям и мета-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике КБС составляют: 23—100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%), соответственно.
Пробу с ФН следует проводить после тщательного анализа симптомов и физического обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.
Основные показания к проведению нагрузочных проб:
  • дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
  • определение индивидуальной толерантности к ФН (ГФН) у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
  • оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;
  • экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
  • оценка прогноза;
  • оценка эффективности антиангинальных препаратов.
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.
Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами. Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65—75%, специфичность 50-70%.
Результаты пробы с ФН оценивают на основании не только изменений ЭКГ, но и уровня переносимой ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений. Необходимо фиксировать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент имели место, а также измерять время до появления изменений на ЭКГ и/или симптомов, общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН.
Причины прекращения пробы с нагрузкой
  • Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, головной боли, нарушения координации движений.
  • Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.
  • Безопасность больного:
    • выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет > 4 мм, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
    • подъем сегмента ST ≥ 1 мм;
    • выраженная аритмия;
    • стойкое снижение систолического АД (САД) более чем на 10 мм рт.ст.;
    • высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.);
    • достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС;
    • как мера предосторожности по решению врача.
Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики ИБС. если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.
Результаты пробы с ФН могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при от сутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероятность КБС очень низкая, таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследование. «Нормальные» результаты пробы у больных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза КА. Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Бетаадреноблокаторы (β-АБ) или некоторые антагонисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь ввиду, для чего выполняется нагрузочная проба. Если она проводится для того, чтобы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед тестом с ФН. При необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов.
Учитывая большую важность этой информации, необходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных Ст Ст. ЭКГ с ФН является методом выбора:
  • при первичном обследовании, если больной может выполнять ФН и возможна интерпретация ЭКГ;
  • при ухудшении симптомов у больного ИБС;
  • при исследовании в динамике, если достигнут контроль стенокардии.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)

Для диагностики скрытой коронарной недоста точности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.
Показания к ЧПЭС
  • Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.
  • Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.
Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе сФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Этот метод целесообразен для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.
Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%, специфичность — 61-85%. СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, которая сопровождается, как правило, подъемом сегмента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению.
СМ ЭКГ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма, часто сопровождающих ИБС. Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в случаях предполагаемой стенокардии при нормальной пробе с ФН.

ЭхоКГ в покое

Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика снекоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН.
Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда.
Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных Ст Ст.

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80— 85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС.
Нагрузки, используемые при выполнении методики стресс-ЭхоКГ. основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:
  • физические — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия (ВЭМ), бег натредмиле, ручная эргометрия и др.;
  • электрическая стимуляция сердца -ЧПЭС;
  • фармакологические — с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы.
Перспективным методом является тканеваядопплер-ЭхоКГ, позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда. Количественный характер метода снижает вариабельность результатов и степень субъективности их интерпретации. Есть данные о том, что тканевая допплер-ЭхоКГ может повысить прогностическое значение стресс-теста. Однако этот метод имеет ограничения, присущие рутинным доплер-ЭхоКГ методам, связанные с углом локации миокарда.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.
Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:
  • двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда.
  • опэкт.
Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой составляют в среднем: 85-90% и 70-75%, соответственно.
Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинтиграфии аналогичные. Выбор метода зависит от его доступности и опыта исследователей. Преимуществом стресс-ЭхоКГ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда является более высокая специфичность, возможность более точного изучения анатомии и функции сердца, более высокая доступность и меньшая стоимость, а также отсутствие облучения. Однако у 5—10% больных не удается получить адекватное изображение. Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравнению с ЭКГ пробы с ФН, имеют большое значение при обследовании больных с низкой вероятностью наличия КБС, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.
Рекомендации по проведению стресс-Эхо КГи сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией
Класс I
  • Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST > 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).
  • Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В).
Класс II а
  • Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).
  • Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).
  • Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).
  • Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).
  • Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс I, II а) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.

Примечание: А, В, С — уровни доказательств

 

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов

Показаниями для применения МСКТ сердца являются:
  • определение коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза;
  • неинвазивная коронарография;
  • неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты);
  • оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца;
  • КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен;

Проведение МСКТ и электроннолучевой томографии с целью выявления кальциноза КА оправдано в следующих случаях:

  • при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;
  • как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте < 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
  • как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте < 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ΦΡ при отсутствии установленного диагноза ИБС;
  • для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ише-мического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

КАГ

КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла.
Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляриза-цию миокарда. Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с необходимым и выражается в%. До настоящего времени использовалась визуальная оценка:
  • нормальная КА, измененный контур артерии без определения степени стеноза;
  • сужение < 50%;
  • сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия).
Существенным считается сужение артерии >50%, а гемодинамически незначимым — сужение просвета сосуда <50%.
КАГ позволяет определить:
  • тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения КА;
  • наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;
  • признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т. д.);
  • спазм КА;
  • миокардиальный мостик;
  • степень коллатерального кровотока;
  • аномальную анатомию КА.
КАГ условно различается по срокам выполнения
  • Экстренная КАГ (в течение 6 ч):
    • в случае ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.’
  • Неотложная КАГ (в течение 6—12 ч):
    • ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения;
    • присоединение приступов стенокардии покоя;
    • отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии;
    • ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (КШ): наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение маркеров повреждения миокарда.
  • Плановая КАГ:
    • объективные признаки ишемии миокарда;
    • преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным СМ ЭКГ;
    • положительная проба с ФН (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);
    • приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии;
    • ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала ИМ);
    • критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования;
    • наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на клиническую ВС;
    • перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста;
    • дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда, в т.ч. атипичный болевой синдром, ГКМП, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и др.;
    • социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители);
    • после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с внутри -сосудистым ультразвуковым исследованием.
Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.
Относительные противопоказания к КАГ
  • Острая почечная недостаточность;
  • Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160— 180 ммоль/л);
  • Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода;
  • Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;
  • Выраженные коагулопатии;
  • Тяжелая анемия;
  • Острое нарушение мозгового кровообращения;
  • Выраженное нарушение психического состояния больного;
  • Серьезные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;
  • Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, КШ);
  • Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;
  • Декомпенсированная СН или острый отек легких;
  • Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;
  • Интоксикация сердечными гликозидами;
  • Выраженное нарушение электролитного обмена;
  • Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;
  • Инфекционный эндокардит;
  • Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания;

Основные задачи КАГ

  • Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
  • Определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства — чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) или КШ.
Показания для назначения КАГ больному Ст Ст при решении вопроса о возможности выполнения ЧKB или КШ:
  • тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии
  • признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
  • наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
  • прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
  • раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес);
  • сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).
Таким образом, чем больше выражена клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.
Частота серьезных осложнений при диагностической катетеризации составляет 1-2%, общая частота смерти, ИМ или мозгового инсульта (МИ) ~ 0,1-0,2%.
Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией
Класс I
  • Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В).
  • Остановка сердца в анамнезе (В).
  • Серьезные желудочковые аритмии (С).
  • Раннее развитие срёднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).
Класс II а
  • Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).
  • Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).
Примечание: А, В, С — уровни доказательств

Прогноз

 

ИБС может дебютировать остро: инфарктом миокарда (ИМ) или даже внезапной смертью (ВС), но нередко она развивается постепенно, перехо­дя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. Поданным Фремингемского исследо­вания, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у жен­щин — в 56,5%.

По данным ГНИЦ ПМ, в РФ - 10 млн трудоспо­собного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные сте­нокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в ис­следовании. Следует иметь ввиду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречалась у ~ 50% больных.

40— 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение. Смертность больных стабильной стенокардией составляет ~ 2% в год, у 2-3% больных ежегодно возникает нефаталь­ный ИМ. Больные с диагнозом СтСт умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ ПМ свидетельствуют, что мужчи­ны, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта бо­лезнь отсутствует.

Согласно результатам Фремингемского ис­следования, у больных СтСт риск развития не­фатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответственно. Поданным клиническо­го изучения антиангинальных средств и/или ре­зультатов реваскуляризации миокарда ежегодная смертность составляет 0,9-1,4%, а частота ИМ -от 0,5% (INVEST) до 2,6% (TIBET) в год. Однако ин­дивидуальный прогноз у больных стенокардией может отличаться в значительных пределах в за­висимости от клинических, функциональных, ана­томических и социальных факторов.

    Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.