Внебольничная пневмония

Определение

 

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Код по МКБ-10

J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая.

Эпидемиология

 

Пневмонии относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний.
  • Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых (≥ 18 лет) колеблется от 1–11,6‰ у лиц молодого и среднего возраста до 25–44‰ в старших возрастных группах (≥ 65 лет).
  • Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15–30%.

Профилактика

С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.

  • Пневмококковая вакцина. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP, 1997), пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций:
    • лицам в возрасте ≥ 65 лет
    • лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические бронхолёгочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.)
    • лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией (с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии)
    • лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
  • Гриппозная вакцина. Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т.ч. пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти  Согласно рекомендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следует вводить лицам, относящимся к следующим группам риска:
    • лицам старше 50 лет
    • лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми
    • пациентам с хроническими бронхолёгочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями
    • взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии (включая ВИЧ-инфекцию)
    • женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности
    • врачам, медсёстрам и другому персоналу больниц и амбулаторных учреждений
    • сотрудникам отделений сестринского ухода
    • членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска
    • медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь–первая половина ноября.
Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.
Скрининг при данной нозологии не проводится.

Этиология

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей.

■ Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (до 10%).
■ Определённое значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.
■ К редким (3–5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже — другие энтеробактерии.
■ В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами).
Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов. К таким микроорганизмам относятся группа зеленящих стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазоотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители
Характеристика пациентов Вероятные возбудители
Амбулаторные больные
Внебольничная пневмония нетяжёлого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia?, Haemophilus influenzae
Внебольничная пневмония нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Госпитализированные больные
Внебольничная пневмония нетяжёлого течения Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumonia?, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Внебольничная пневмония тяжёлого течения Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae

 

Классификация

 

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии.
  • Внебольничная пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная).
  • Нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
  • Аспирационная пневмония.
  • Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Диагностика: критерии

Диагноз внебольничной пневмонии может быть определённым, неточным/неопределённым и маловероятным.
  • Диагноз внебольничной пневмонии является определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:
    • остролихорадочное начало заболевания (температура тела > 38 °С)
    • кашель с мокротой
    • физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жёсткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука)
    • лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
  • Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределённым.
  • Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.
Диагностический минимум обследования
Амбулаторные пациенты Госпитализированные пациенты
  • Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
    • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
    • общий анализ крови
    • при возможности целесообразно провести биохимическое исследование крови (прежде всего мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
  • Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.
  • Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии). К этим исследованиям относятся:
    • рентгенография грудной клетки в двух проекциях
    • общий анализ крови
    • биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы
    • микробиологическая диагностика
    • микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты
    • посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам
    • исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30–40 мин).
  • При тяжёлой пневмонии целесообразно исследовать газовый состав артериальной крови (paO2, paCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования).

 

Диагностика: физикальное обследование

  • Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
  • Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного тона над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

Диагностика: лабораторные методы обследования

  • Данные клинического анализа крови не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10–12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3·109/л или лейкоцитоз выше 25·109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Характерный признак заболевания — увеличение концентрации С-реактивного белка.
  • Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указать на поражение ряда органов (систем), что имеет прогностическое значение.
  • Газы артериальной крови. У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня paO2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии. Распространённая в России практика исследования газового состава в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газового состава артериальной крови.
  • Микробиологическое исследование
    • Материал для микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В противном случае временно прекращать лечение для проведения диагностических исследований нецелесообразно.
    • Время транспортировки и хранения биологических образцов не должно превышать 4 ч. При несоблюдении данного условия вероятность выделения истинного возбудителя инфекции снижается, а контаминирующей флоры увеличивается.
    • Неконтаминированность материала. Для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с «защищённой» бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
    • При микробиологическом исследовании жидкости БАЛ диагностически значимым является титр микробных тел > 104 КОЕ/мл; материала, полученного с помощью «защищённой» бранш-биопсии — > 103 КОЕ/мл.
    • Стандартные методы микробиологического исследования: бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8–10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учётом клинических данных.
    • Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных пациентов) следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30–40 мин, на каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови).
    • Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования.
  • Исследование плевральной жидкости. При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1 см) выполняется исследование плевральной жидкости. Необходимо произвести подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определить рН, активность лактатдегидрогеназы, содержание белка, окрасить мазки по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
  • Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) выполняются в таких случаях, как подозрение на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
  • Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз болезни.

Диагностика: инструментальные методы обследования

  • У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.
  • Наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.
  • Рентгенологический признак пневмонии — инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях — заднепередней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.
  • Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение внебольничной пневмонии в 10–25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
  • Образование полостей деструкции в лёгких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов.
  • В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии.

Показания к консультации узких специалистов

  • Консультация фтизиатра для исключения туберкулёза лёгких.
  • Консультация онколога при подозрении на новообразование.
  • Консультация кардиолога для исключения сердечно-сосудистой патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями.

  • Туберкулёз лёгких. Для дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулёза лёгких необходимо выполнить исследование мазков мокроты на Mycobacterium tuberculosis по Цилю–Нильсену в 3 пробах мокроты, взятой 3 дня подряд в утренние часы. Наличие при микроскопии по Цилю–Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет верифицировать диагноз. 
  • Новообразования:
    • первичный рак лёгкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)
    • эндобронхиальные метастазы
    • аденома бронха
    • лимфома.
    С целью исключения новообразования все курильщикам в возрасте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития опухолевого процесса, демонстрирующим медленное обратное развитие пневмонии, следует выполнять бронхоскопию. Для диагностики используются также бронхография, трансбронхиальная биопсия, КТ.
  • Тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого
  • Иммунопатологические заболевания:
    • системные васкулиты
    • волчаночный пневмонит
    • аллергический бронхолёгочный аспергиллёз 
    • облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией 
    • идиопатический лёгочный фиброз
    • эозинофильная пневмония 
    • бронхоцентрический гранулематоз.
  • Прочие заболевания/патологические состояния:
    • застойная сердечная недостаточность
    • лекарственная (токсическая) пневмопатия
    • аспирация инородного тела
    • саркоидоз
    • лёгочный альвеолярный протеиноз
    • липоидная пневмония
    • округлый ателектаз.
Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии
Заболевание/патологическое состояние Отличительные признаки
Гранулематоз Вегенера
  • Сочетанное поражение лёгких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменения), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи и суставов
  • Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов поражённых органов
Волчаночный пневмонит
  • Преимущественная распространённость заболевания среди женщин
  • Прогрессирующий характер течения
  • Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы)
  • Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК
Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз
  • Бронхоспастический синдром
  • Транзиторные лёгочные инфильтраты
  • Центральные (проксимальные) бронхоэктазы
  • Эозинофилия периферической крови
  • Значительное повышение уровня общего сывороточного IgE АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови
  • Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг Aspergillus
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
  • Развивается у лиц в возрасте 60–70 лет
  • Выраженный положительный эффект при терапии системными ГКС
  • Тельца Массона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании
Эозинофильная пневмония
  • В анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии
  • Эозинофилия периферической крови
  • Повышение уровня сывороточного IgE
  • Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферических и базальных отделах лёгких при рентгенологическом исследовании
Саркоидоз
  • Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет 
  • Полиорганность поражения (в патологический процесс вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.)
  • Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная аденопатия
  • Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании
Лекарственная (токсическая) пневмопатия
  • Регресс инфильтративных изменений в лёгких на фоне отмены ЛС и назначения системных ГКС
  • Наиболее часто токсическая реакция со стороны лёгких ассоциируется с приёмом амиодарона, метотрексата

 

Лечение: цели

 

  • Эрадикация возбудителя
  • Купирование симптомов заболевания 
  • Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений 
  • Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани 
  • Профилактика осложнений заболевания.

Лечение: показания к госпитализации

Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

  • Данные физического обследования:
    • частота дыхания ≥ 30 в минуту
    • диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.
    • систолическое АД < 90 мм рт.ст. 
    • ЧСС ≥125 в минуту ✧ температуры тела < 35,5 °С или ≥ 40 °С
    • нарушения сознания.
  • Лабораторные и рентгенологические данные:
    • количество лейкоцитов периферической крови < 4,0·109/л или > 25,0·109
    • SatO2<92% (по данным пульс-оксиметрии)
    • paO2 < 60 мм рт.ст. и/или paCO2 > 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом)
    • креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л
    • пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле
    • наличие полости (полостей) распада
    • плевральныйвыпот 
    • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут)
    • гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л
    • внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.)
    • сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.
  • Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях:
  • Возраст старше 60 лет
  • Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания)
  • Неэффективность стартовой антибактериальной терапии
  • Предпочтения пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии — тахипноэ ≥ 30 в минуту; систолическое АД < 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч, острая почечная недостаточность — требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

Лечение: немедикаментозные методы

Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметроволновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, если объём экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сут.

Лечение: хирургические методы

Хирургические методы (наряду с антибактериальной терапией) применяют для лечения гнойно-деструктивных осложнений заболевания (прежде всего эмпиемы плевры). Чаще это торакотомическое дренирование, в редких случаях — торакоскопия и декортикация.

Осложнения

К осложнениям внебольничной пневмонии относятся:

  • плевральный выпот (неосложнённый и осложнённый)
  • эмпиема плевры
  • деструкция/абсцедирование лёгочной ткани
  • острая дыхательная недостаточность
  • острый респираторный дистресс-синдром
  • септический шок
  • вторичная бактериемия, сепсис
  • перикардит, миокардит
  • менингит, нефрит и др.

Прогноз

В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2–4-й день лечения, а рентгенологическое «выздоровление» наблюдается в сроки до 4 нед.

Факторы риска затяжного течения заболевания:
  • возраст старше 55 лет
  • алкоголизм
  • сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.)
  • тяжёлое течение внебольничной пневмонии
  • мультилобарная инфильтрация
  • вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии)
  • курение
  • клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка)
  • вторичная бактериемия.
Если факторы риска затяжного течения заболевания присутствуют и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесообразно провести контрольное рентгенографическое исследование спустя 4 нед. Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, показано незамедлительное проведение дополнительного обследования (КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования).
    Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.