Холтеровское мониторирование ЭКГ

Опреление метода и используемая терминология

Классическое название метода в России – холтеровское мониторирование ЭКГ (далее ХМ),  используется,  для методики непрерывной записи ритма сердца на твердотельный носитель или магнитную ленту (практически не используется в современных системах)  в нескольких отведениях ЭКГ,  в условиях свободной активности пациента,  с последующей дешифровкой в режиме off line на специальных дешифраторах.  

Исторически используется еще несколько названий метода –  в США методика чаще обозначается, как амбулаторное ЭКГ мониторирование, также используются термины динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование по Холтеру.  
Все компоненты исследования (регистраторы,  мониторы,  количество отведений,  расположение и цветовая индикация электродов,  возможности анализа ритма сердца на дешифраторах) могут значительно варьироваться по набору опций и дизайну у различных производителей, но неизменной остается базовая часть методики:   регистрация ЭКГ в 2-3  отведениях продолжительностью от 18  до 24  часов в условиях свободной активности пациента (или у стационарного больного).  По показаниям,  техническим возможностям или обстоятельствам могут использоваться более короткие или длительные периоды записи (например:  только ночь,  период специфической активности в спорте, многодневное мониторирование, технические причины и т.д.).   В этом случае следует указать в финальном протоколе продолжительность записи,  показания или причины изменения стандартных установок.  
Производители могут включать в свои приборы различные дополнительные опции   оценки ЭКГ и ритма сердца (анализ вариабельности ритма сердца,  автоматические опции оценки интервала QT,  поздних потенциалов предсердий и желудочков,  пневмограммы или других параметров).  Расширение базового ХМ за счет дополнительных опций, продолжительности записи более 24  часов для регистрации редко возникающих симптомов,  увеличения отведений регистрации для точности топической диагностики аритмий или ишемических изменений,  увеличения каналов для одновременного с ЭКГ снятия других биометрических параметров (полифункциональное мониторирование) являются дополнением традиционной методики,  часто самостоятельными методами исследования (например, суточное мониторирование артериального давления),  выполняемыми и анализируемые одновременно с ХМ (возможно,  технически объединенные в одном приборе),  но требующие расширения времени для анализа и дополнительных знаний от специалиста проводящего исследование,  что должно отражаться на нагрузке специалиста и стоимости исследования.  

Внутрибольничный мониторинг

Больничный мониторинг (у кровати или телеметрия)  необходим только тогда,  когда пациент имеет высокий риск опасной для жизни аритмии.  ЭКГ мониторинг в течение нескольких дней может иметь значение у пациентов с клиническими данными или отклонениями ЭКГ,  предполагающими аритмичный обморок,  особенно если мониторинг применен сразу после обморока.  Хотя,  при таких обстоятельствах,  диагностический результат мониторинга ЭКГ может быть не выше 16%, он оправдан потребностью избежать непосредственного риска у пациента. 

Новым направлением является телемониторинг ЭКГ,  который позволяет контролировать ЭКГ больного дистанционно в режиме on line  в радиусе действия системы,  как во внутрибольничных условиях,  так и более широко. Особенно активно удаленный телемониторинг ЭКГ реализуется в имплантируемых антиаритмических устройствах,  у больных с сердечной недостаточностью и других группах.   

Анализ полученных результатов

Записанная регистратором запись ритма сердца анализируется на дешифраторе.  Дешифратор –  это компьютер,  снабженный специальными программами обработки ЭКГ, позволяющими на основании алгоритмов оценки длительности и формы комплексов, а также последовательных интервалов RR, проводить классификацию нормальных желудочковых комплексов (N- non ventricular)  и патологических V (ventricular)  комплексов.  Кроме того, выделяются артефакты (А)  и нераспознаваемые  (U)  комплексы. Алгоритмический анализ включает в себя диагностику пауз, характер которых в большинстве случаев не уточняется.  Уточнение диагноза осуществляется врачом в диалоговом режиме.  Большинство дешифраторов предлагают врачу для анализа данные  либо в виде суммарного представления о количестве желудочковых комплексов,  имеющих вид «нормальных», «аберрантных- желудочковых», «артефактных», «неизвестных»   и «других».  Эти комплексы собираются   в «кластеры»,  «бины»,  или «шаблоны»  и т.п..  Каждая из этих больших ячеек может быть просмотрена при разбиении их на меньшие группы: «образцы», «семейства» и пр., а далее вплоть до единичных комплексов. Такой подход позволяет врачу избавляться от артефактов (а именно на это нацелена главным образом вся предварительная работа по анализу ХМ)  и переклассифицировать другие неправильно определенные комплексы, К другой системе анализа можно отнести сочетание интерактивных и проспективных вариантов анализа данных при сканирующем режиме,  их представления и использования принципа самообучения.  

«Суперимпозиция»  позволяет осуществлять самообучение диагностической программы  в случаях сложных нарушений ритма, выделить визуально ряд аритмий,  плохо анализируемых автоматически (атриовентрикулярная   диссоциация,  динамические изменения зубца Т и др.). «Суперимпозиция» –  это наложение следующих друг за другом смежных комплексов ЭКГ в течение всего периода сканирования.  Исследователь контролирует классификацию каждого желудочкового комплекса непосредственно в процессе сканирования (т.е.  проспективно),  чем «обучает» систему классифицировать все похожие комплексы в ходе дальнейшего анализа. Благодаря этому, после рассмотрения в начале записи всех основных типов сокращений,  сканирование можно завершить быстро и с гарантированной точностью индивидуального анализа.  При возникновении проблем,  связанных с артефактами,  приводящими к появлению общих признаков для нормы   и патологии,  т.е.  при «перекрывании»  признаков классификации,  например,  аберрантных и нормальных комплексов,  врач-исследователь может выбрать тот канал записи,  в котором   нет артефактов. Решить эту проблему можно и другим путем –  выбрать более строгий критерий удаления артефактов.   Каждый из описанных типов анализа данных является достаточно надежным в диагностике различного вида аритмий, лишь при визуальном врачебном контроле за автоматической обработкой ЭКГ.  

Анализ ЧСС при ХМ

Оценка результатов ХМ начинается с анализа ЧСС. При ХМ необходимо выделять среднесуточные параметры ЧСС, средние значения дневной и ночной ЧСС или RR  интервалов,  примеры максимальной и минимальной ЧСС (возможно отдельно в дневное и ночное время).

Среднесуточные значения, нижние и верхние лимиты ЧСС (уд/мин) при ХМ у здоровых лиц 20- 90 лет
Возраст (лет)  ЧСС (уд/мин)
Средняя  5 ‰  95 ‰
20-29  79 56  104 
30-39  78 55 103
40-49  78 54  102
50-59  76 53  100
60-69  77 52  99 
70-79 72 51 98 
80-89  73  49 97

 

Значения ЧСС в период бодрствования и сна у здоровых лиц
Авторы Количество обследуемых Возраст (Лет) Пол Ср. дневная ЧСС (уд/мин) Ср.ночная ЧСС (уд/мин)
Brodsky M. 50  22 ± 0,7 M 80 56
Stein Рh. 30  33 ± 4 M 86 64
30  33 ± 4 Ж 86 65
30  67 ±  3 M 79 62
30  67 ±  3 Ж 83 65

Нетрудно заметить,  что данные разных авторов не всегда логично согласуются. Средние ночные значения ЧСС у здоровых молодых студентов в работе M. Brodsky полностью идентично нижним значениям среднесуточной ЧСС на уровне 5 ‰  в аналогичном исследовании К. Umetani. Это объясняется как разными критериями оценки ритма (захват RR  интервалов для определения ЧСС),  так и немногочисленными группами исследования.  Возможны также половые,  конституционные и этнические различия.  У женщин ЧСС несколько выше,  чем у мужчин,  как в период бодрствования,  так и во сне.  В практическом плане важно кроме средних значений определить пограничных параметров ЧСС, выход за которые можно считать признаками патологии. Это, прежде всего, относится к минимальным значениям ЧСС,  так как максимальный подъем ЧСС связан с уровнем физической активности,  который   может существенно различаться в разные дни даже у одного и того же человека и достигать 180- 200  уд/мин.  

Минимальные значения ЧСС более стабильны и воспроизводимы,  всегда регистрируются у здоровых лиц в период сна. Нижние значения ЧСС во время ХМ (2-5 ‰),  когда можно говорить о наличии у больного   брадикардии составляют < 40 уд/мин у здоровых подростков от 12 – 16 лет и < 35 уд/мин у лиц старше  18 лет.  Снижение ЧСС ниже указанных параметров свидетельствуют о брадикардии,  связанной или с нарушением функции синусового узла или повышением чувствительности ритма сердца к парасимпатическим влияниям. Максимальные паузы ритма за счет синусовой аритмии,  регистрируемые у 100%  здоровых лиц, не превышают 1500мс у юношей до 16 лет и 2000 мс у взрослых.  
При дифференциальной диагностике синусовой брадикардии с блокированной предсердной бигеминией помогает внимательное сравнение конечной части зубца Т  в период брадикардии и при нормальном синусовом ритме.  Деформация конечной части зубца Т в период брадикардии часто свидетельствует о наличии скрытого зубца Р предсердной экстрасистолы, что может быть характерно для блокированной бигеминии или АВ блокаде 2:1.  
Для оценки циркадной изменчивости ЧСС при ХМ используется несколько методов:  определение разницы между ночным и дневным значением RR интервалов  - Night/day  difference и расчет циркадного индекса (ЦИ), как отношения средней дневной к средней ночной ЧСС. 
Учитывая то,  что определение средних ночных и дневных значений ЧСС является обязательным компонентом протокола   финального заключения по ХМ,  расчет этих параметров не представляет труда при любом уровне используемой аппаратуры.  Однако разница дневной и ночной ЧСС сильно зависит от исходных значений ЧСС (склонность к тахикардии или брадикардии),  в то время ЦИ более стабильный параметр,  включенный как самостоятельная опция в большинство отечественных и ряд зарубежных серийных систем ХМ.   Как показали наши исследования,  у здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий и составляют значения от 1,24  до 1,44  у.е.;   в среднем 1,32±0,08.  Резкое снижение ЦИ характерны для больных с выраженным нарушением центрального и вегетативного звена регуляции ритма сердца -  больных диабетом   с тотальной вегетопатией,  при длительном приеме β-блокаторов, сердечной недостаточностью  и других группах. Противоположный ригидности циркадного ритма феномен -  усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ > 1,45) впервые отмечен у больных с катехоламинергической желудочковой тахикардией, экстрасистолией с резким учащением, при проведении велоэргометрии.  
Отмечено прогрессивное снижение ЦИ с возрастом от 20 до 80 лет. Перспективным оказалась оценка ЦИ в космической медицине. Снижение ЦИ менее 1,2 отнесено Р.М.Баевским к 3-4 классу оценочной шкалы функциональных состояний организма и тестирует состояние напряжения адаптационных механизмов в условиях длительного космического полета. По результатам его исследований при длительном состоянии невесомости при нормальном исходном значении ЦИ у космонавтов (1,29), к 197 суткам полета ЦИ снизился до 1,04, оставаясь ригидным и  к 375 дню невесомости -  1,06.  
В финальном протоколе по результатам ХМ изменения ЦИ отражаются в разделе Циркадный профиль ЧСС тремя вариантами изменений: 
  • Нормальный циркадный профиль ЧСС  - ЦИ 1,24-1,44; среднее - 1,32;  
  • Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки “вегетативной денервации” - ЦИ < 1,2; 
  • Усиленный циркадный профиль или усиление чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям - ЦИ > 1,45.

Анализ сегмента ST при ХМ

Использование ХМ для документирования ишемических изменений миокарда по изменениям сегмента ST впервые было предпринято еще в первых исследованиях Холтера.  Однако корректная интерпретация изменений сегмента ST  остается актуальной проблемой до сегодняшнего дня.  Хотя выявление ишемии с использованием только компьютерного алгоритма может быть полезным,  часто обнаруживается,  что оно некорректно по сравнению с таковой у опытного специалиста. Перепроверка данных является обязательной.  

В отделениях с большим опытом работы мнение исследователей в правильной трактовке ишемического эпизода очень важно. Опыт показывает, что между различными лабораториями могут быть разночтения в интерпретации характера изменения сегмента ST. При анализе сегмента ST морфология комплекса QRS-T  должна быть тщательно рассмотрена для того, чтобы убедиться,  что он доступен для интерпретации с целью выявления ишемических изменений.  
Ритм должен быть нормальным,  синусовым.  Исходное смещение сегмента ST не должно превышать 0.1 мВ,  а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положительным зубцом T. В случае сегмента ST с уплощенным или отрицательным зубцом T  также возможна интерпретация, следует избегать как нормы случаев косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Для адекватной оценки сегмента ST высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть ≥10 мм.  Пациенты,  у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ),  предвозбуждение,  блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения с задержкой ≥0.10  секунд,  не подходят для оценки ишемии миокарда методом ХМ. Отведение,  выбираемое для мониторинга ишемии при ХМ,  не должно иметь зубца Q длительностью ≥0.04 сек и выраженного исходного смещения сегмента ST.  Смещение сегмента ST  при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть интерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведениях. Лекарственная терапия,  например дигоксином и некоторыми антидепрессантами,  может приводить к деформации сегмента ST  и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R  для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек. после точки J для выявления смещения сегмента ST.
Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ,  включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1).
Следует отметить,  что   ряд исследователей предпочитают,  чтобы интервал между эпизодами был,  по меньшей мере,  в 5  минут.  Руководство АСС/АНА  рекомендует использовать 5-минутный интервал между эпизодами, потому что суммарная продолжительность конца одного эпизода и начала другого должна составить более 1  минуты,  чтобы они были физиологически различимы.   
Во время использования функции «суперимпозиции»,  система показывает нормальные комплексы,  служащие для измерения сегмента ST. Величина смещения сегмента ST  и наклон сегмента ST  обычно идентифицируются и представляются как часть суточного тренда.  Эпизоды смещения сегмента ST характеризуются путем идентификации времени начала и конца эпизода,  степени смещения,  ЧСС до и во время эпизода.  Типичные фрагменты ЭКГ во время смещения сегмента ST  в реальном времени могут быть приведены в окончательном заключении.  
Основными используемыми в практике критериями выявления ишемии миокарда при ХМ являются критерии Kodama Y et al.,  полученные при обследовании 12  тысяч больных ИБС и  Ellestad M, et al.,  более часто применяемых при стресс тестах, но используемых и при ХМ.
Критерии Kodama для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ   
  • Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мв в точке, отстоящей на 80 мс от точки J  и длящееся не менее 1 минуты.  Для мужчин чувствительность критериев составляет 93,3%,  специфичность 55,6%,  для женщин – 66,7% и 37,5% соответственно. 
  • Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мс от точки J. 
  • Эпизоды элевации ST и депрессии сегмента ST. 
  • Индекс ST/ЧCC  равный 1,4  мВ/уд/мин.  Чувствительность выявления ишемии 80%, специфичность 64,7%.  
Критерии Ellestad для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ
  • Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, длящаяся 80 мс после окончания комплекса QRS. Cнижение точки J должно достигать не менее 1 мм. 
  • Косовосходящая медленная депрессия сегмента ST,  длящаяся не менее 80 мс от точки J, сегмент ST удаленный от нее на 80 мс, должен быть снижен не менее чем на 2 мм.  
Наблюдения показали,  что эпизоды элевации сегмента  ST  имеют сходные характеристики с эпизодами депрессии сегмента ST  по их длительности,   ЧСС во время этих эпизодов.  Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений,  но и сегмент ST. Установлено,  что днем и утром сегмент ST  при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки J. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента ST  в результате вагусного воздействия. Циркадные изменения сегмента ST связывают также c изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса.  
Депрессия сегмента  ST  является фактором высокого риска развития коронарной болезни и требует дальнейшего наблюдения за пациентом.  По данным одних и тех же авторов частота выявления отрицательных зубцов Т несколько выше,  чем регистрация депрессии ST.  Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложнонегативной или ложноозитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ: 
  • Позиционные изменения сегмента ST;   
  • Гипервентиляция;   
  • Внезапные значительные изменения сегмента ST,  индуцированные физическими упражнениями;  
  • Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;  
  • Нарушения внутрижелудочкового проведения;   28
  • Недиагностированная гипертрофия левого желудочка; 
  • Изменения сегмента ST вследствие тахикардии; 
  • Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;  
  • Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений; 
  • Неадекватное формирование отведений для записи; 
  • Некорректная калибровка отведений; 
  • Неадекватная точность записи  
  • Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST; 
Все эти причины должны учитываться при интерпретации изменений сегмента ST, выявленных при ХМ.  
Анализ зубца Т при ХМ имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST. 
Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб. Изменения ST часто очень лабильны из-за меняющегося функционального состояния миокарда, связанного с различной частотой сердечных сокращений.  
Степень депрессии или элевации сегмента ST  в норме может достигать диагностически значимого уровня.  В целях дифференциальной диагностики необходимо,  как это указывалось выше,  сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений.  При тахикардии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия ST со снижением точки j более 1 мм.  При резкой брадикардии часто выявляется элевация ST также более 1 мм. То же относится к изменениям ST при синдроме ранней реполяризации. 
В практической работе сдвиги ST  изучаются по трендам ST с подтверждением их на страничном раскрытии ЭКГ в моменты депрессии. При автоматическом анализе ST  в холтеровских системах вместо точки J оцениваться точка, отстоящая    на    определенном расстоянии   от   начала комплекса QRS, например на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться в наклоне сегмента ST на удалении 65-75-80 мсек (в зависимости от предустановки) от начала отсчета.  

Изменения ST-T у лиц без кардиальной патологии

Имеются многочисленные наблюдения об изменениях конечной части желудочкового комплекса у лиц без кардиальной патологии,  в том числе у практически здоровых людей.

Депрессия сегмента ST при холтеровском мониторировании в норме.
Авторы Количество Пол Возраст Отведение Депрессия ST ≥ 1мм
Engel & Burckhard 1975 35 Мужской и женский 24 ±4 СМ5  9
Djiane et al. 1977 50  Мужской и женский 22 -57  СМ5  4
Tzivoni & Stern 1973 39 ? Средний 38 V1(-) – V5(+) нет
Armstrong et. al 1982 50 Мужской 35-49 CC5 & CH6 30 
Bjerregaard 1982 125 Мужской 40-59  СМ5  1
Bjerregaard 1982 57  Женский 40 - 59 СМ5  18 

Как видно из приведенных данных от 1  до 50%  обследуемых могут иметь диагностически значимую депрессию сегмента ST. Следует подчеркнуть, что при проведении раздельной оценки ST  у мужчин и женщин выяснилось, что у женщин депрессия ST выявляется более чем в 30 раз чаще, чем у мужчин: в 0,8% случаев мониторирования у мужчин и в 30% случаев  - у женщин. Часто у молодых лиц с усилением парасимпатических влияний на ритм сердца регистрируются ваготонический подъем сегмента ST,  особенностью которого является постепенное начало в период сна,  длительная продолжительность, часто выявляются высокие Т зубцы превышающие амплитуду зубца R.  

Оценка интервала QT при ХМ

Руководство по предупреждению ВСС рекомендует оценку интервала QT при ХМ, как показание 1 Класса к проведению ХМ в группах риска по развитию жизнеугрожающих сердечных аритмий. Однако, что именно брать за стандарт для измерения QT является предметом активных дискуссий и исследований. На ЭКГ покоя основным клиническим стандартом является расчет корригированного интервала QT (QTс) по формуле Базетта (QT/корень квадратный из предшествующего RR интервала), реже используется формула Фредеричиа (QT/корень кубический из предшествующего RR интервала).

Однако ручной расчет QTс по результатам ХМ не используется. Вручную может определяться максимальный абсолютный QT интервал, измеренный на минимальной ЧСС. По данным M. Vitasalo et al. максимальные значения QT при ХМ у здоровых взрослых не превышают 530мс.
Разработанные Макаров Л.М. на основе обследования 120 здоровых детей и подростков пороговые значения продолжительности интервала QT на минимальной ЧСС не превышают 460 мс в возрасте от 4 до 7 лет и 480 мс у юношей до 18 лет.
Современные опции анализа QT проводят автоматическое измерение этого показателя и обсчет параметров интервала QT. В большинстве опций автоматической оценки интервала QT в современных коммерческих системах ХМ используется измерение среднего и максимального абсолютного интервала QT или QTo или QTe – интервал между началом Q зубца и окончание Т зубца, интервала QTр (peak) или аналогичный параметр QTа (QT apex) - интервал от начала зубца Q до вершины волны T, QTc – корригированный интервал QT, который может вычисляться с использованием различных формул. M.Merri et al. предложил метод оценки интервала RTm (интервал между вершиной зубца R и максимальным пиком волны Т). Данный подход позволяет избежать трудностей определения начала зубца R, окончания волны Т, влияния аномалий внутрижелудочковой проводимости на величину интервала QT.
Основной трудностью при оценке интервала QT является точное измерение самого интервала QT, ввиду не всегда явной точки пересечения окончания QT и изолинии. В современных системах ХМ для автоматического анализа интервала QT используется несколько методов определения окончания Т зубца: пороговый (threshold) и его вариации, где окончание Т зубца определяется, как место перехода нисходящего колена Т зубца в изолинию, и метод наклона и его вариации (slope), где окончание Т зубца определяется в месте пересечения изолинии с касательной, проведенной из вершины Т вдоль нисходящей части Т зубца.
Проведено несколько исследований с целью выявления различий между мануальной («ручной») оценкой продолжительности интервала QT и разными способами оценки интервала QT при автоматическом анализе. В исследованиях McLaughlin NB, было показано, что средние автоматические значения интервала QT у здоровых пациентов, определенные пороговым методом практически не отличались от значений QT, измеренных вручную, а, используя метод наклона, были получены максимальные различия в средних значениях.
В тоже время стандартная девиация этих параметров у здоровых лиц отличалась более выражено, чем при других способах измерения. Однако, у больных с сердечно-сосудистой патологией, приводящей к изменению морфологии Т зубца, были выявлены достоверные различия между продолжительностью интервала QT при ручном измерении и значениями, полученными при автоматическом анализе независимо от способа измерения, что, объясняется некорректной расстановкой меток при сглаженном или двугорбом Т зубце, который может встречаться при кардиальной патологии.

Н. Osterhues изучал изменчивость интервала QT при ХМ у здоровых лиц 20 – 78 лет и получил следующие параметры интервала QT и QTc.

Возрастная динамика продолжительности интервалов QT и QTc при ХМ
Показатели (мс) < 40 лет (n = 25) 40-60 лет (n=18) > 60 лет (n=14)
QT 363±19 370±16 375±16
QTc 407±16 410±15 412±14
Половые различия интервалов QT и QTc при ХМ
QT и QTc (мс) В целом по группе Женщины (n=28) Мужчины (n=29)
QT 367±18 368±18 367±17
QTc 409±15 417±12 401±13

В исследовании Stramba-Badiale M. et al., где автоматический анализ интервала QT проводился у 40 молодых людей в возрасте 28±9лет парабалическим методом, где определение окончания Т зубца схоже с методом наклона были получены QTср 343± 24мсек. у мужчин и 343± 23мсек для женщин, QTс составил 400± 20мсек для мужчин и 420±17мсек для женщин, а QTр ср. 253±20 мсек. для женщин и 244±23 мсек для мужчин.

Molnar J. c соавторами, изучая продолжительность интервала QT методом ХМ у 21 здорового взрослого пациента, отметили, что максимальная продолжительность средних значений QTс не превышала 452 мсек.
Ellaway С et al, [75] выделили средние значения QTс 415 ± 10мсек (330 – 450 сек), полученные пороговым методом у 417 здоровых девушек и девочек в возрасте от 3 до 20 лет.

Ниже представлены среднесуточные значения показателей автоматического анализа интервала QT и трансмуральной дисперсии реполяризации (ТДР), как расстояние от вершины до окончания Т зубца у молодых здоровых лиц 7-17 лет.

Средние и максимальные значения показателей автоматического анализа QT при ХМ у здоровых лиц 7 - 17 лет (средние значения ± ст. отклонения)
Показатели (мс) Все обследуемые Мужской пол Женский пол
QT абс.
363 ± 20 (327 – 401)
366 ± 18 (342– 401)
358 ± 23 (317 – 386)
QTс (Bazett)
427 ± 13 (401 – 444)
425 ± 15 (396 – 447)
430 ± 9 (408 – 442)
QTс (Fridericia)
403 ± 13 (382-421)
404 ± 12 (384-421)
401 ± 16 (375 - 421)
QTр
285 ± 18 (255-314)
286 ± 16 (263 – 318)
281 ± 21 (241 – 312)
QTрс (Bazett)
335 ± 15 (305 – 359)
333 ± 16 (303 – 359)
339 ± 13 (310 – 360)
QTрс (Fridericia)
315 ± 15 (291 – 342)
314 ± 13 (291 – 342)
317 ± 19 (285 – 343)
QT макс.
433 ± 23 (392 – 480)
433 ± 20 (400 – 464)
433 ± 28 (380 – 480)
QTр макс.
349 ± 16,0 (312 – 384)
345 ± 18,7 (312 – 384)
357 ± 8,2 (344 – 376)

Трансмуральная дисперсия реполяризации

(расстояние от вершины до окончания Т волны)

79 ± 4,5 (69 – 92)
80 ± 9,4 (69 – 92)
76,4 ± 6,0 (69 – 85)

Актуальным остается вопрос сравнимости методов измерения интервала QT на стандартной ЭКГ покоя и при ХМ. В исследовании Christiansen J и соавторов. проведено сравнение продолжительности интервала QT, измеренного одновременно на стандартной ЭКГ и при ХМ.

Отмечена высокая корреляция при сравнении двух методов измерения, особенно в отведении V5 (r =0.872 - 0.988). Продолжительность интервала QT в отведении V1 при ХМ была меньше на 7 - 23 мс, чем на стандартной ЭКГ, а в отведении V5, превышала данные стандартной ЭКГ на 13 мс. Индивидуальная вариабельность между данными двух методов была достаточно значима: в отведении V1 от -99 дo +53 мс у первого эксперта и от -47 дo +33 мс у второго.

Baranowski et al и соавторы изучали воспроизводимость автоматического измерения QT, день за днем, при проведении 48 часового ХМ у здоровых обследуемых и больных с кардиальной патологией.

Продолжительность интервала QT при ХМ, в зависимости от ЧСС у здоровых женщин и мужчин (Ср.возраст 36 ± 12 лет)
ЧСС (уд/мин) QT (мс) женщины (n 40) Р - критерий Стьюдента QT (мс) мужчины (n 55)
50-55 403±27 НД 405±17
56-60 398±23 НД 396±17
61-65 392±19 НД 387±15
66-70 383±16 0,03 377±13
71-75 374±15 0,02 367±12
76-80 366±15 0,02 359±13
81-85 356±15 0,04 359±13
86-90 352±15 НД 347±12
91-95 347±14 НД 342±12
96-100 342±14 НД 338±12
101-105 336±13 НД 334±12
106-110 331±12 НД 329±12
111-115 324±10 НД 323±11
116-120 320±10 НД 317±11

Показана удовлетворительная для клинических исследований степень воспроизводимости результатов автоматического анализа QT при ХМ (24 мс для QT и 12 мс для QTc).

На сегодняшний день наиболее современными методом оценки интервала QT, внедренным в клиническую практику, является динамическая оценка параметров суточной адаптации интервала QT к ЧСС, получившая название «QT-динамика», который проводится с спользованием выборочного уравнения линейное регрессии Y = aX+b. Где a - выборочный коэффициент линейной регрессии QT на RR (или slope QT/RR, согласно принятой в неинвазивной электрокардиологии англоязычной терминологии).
Этот параметр отражает крутизну наклона линейной регрессии. Тангенс угла между прямой линией регрессии и положительным направлением оси численно равен коэффициенту линейной регрессии a. b - коэффициент сдвига (в электрокардиологии при анализе интервала QT используется термин intercept QT/RR, эмпирически подобранная величина, отражающая точку пересечения линии линейной регрессии с осью абсцисс). Математическая модель коэффициента линейной регрессии, определяет следующую динамику QT - RR взаимодействий: чем выше показатель slope QT/RR, тем больше изменчивость QT интервала на меняющейся ЧСС - большее укорочение интервала QT на тахикардии и большее удлинение на брадикардии и наоборот.
На основании данного подхода была предложена концепция «гипер и гипоадаптации» QT к ЧСС, которая определяет «гиперадаптацию» при значениях суточного slope QT/RR более 0,24 и «гипоадаптацию» при его значениях менее 0,13.
Согласно первым результатам такой оценки «гиперадаптация QT» характерна для больных с третьим вариантом СУИQT, «гипоадаптация QT» – для больных с синдромом Бругада, первым вариантом СУИQT, однако роль метода в стратификации риска ВСС у детей остается неопределенной. В то же время, один из ведущих экспертов в этой области, M.Malik отметил перспективность предложенного подхода в стратификации риска ВСС в различных группах больных ССЗ.
Показано, что использование для анализа всей записи ЭКГ значения slope QT/RR колеблются в интервале 0,17-0,24 для периода бодрствования и 0,09 в период сна. В то время как, при использовании ограниченной выборки этот показатель в период бодрствования составляет 0,13-0,14, а в период сна 0,08-0,06.
Отмечена циркадная вариабельность QТ динамики - более высокие значения в дневное время, с максимальным пиком в ранние утренние часы и более низкие значения в период сна. У здоровых женщин в возрасте от 18 до 50 лет значения параметра slope QT/RR изменялось в течение суток от 0,07 в ночное время до 0,20 в ранние утренние часы. В среднем за все сутки 0.16±0,04 (0,10 – 0,31).
Arildsen H с соавтор, изучая нормативные параметры QT динамики у здоровых молодых людей 25-40 лет, показали, что дневные значения slope QT/RR колебались от 0,136 до 0,148, а ночные от 0,118 до 0,152.
При сравнении изменчивости QT у 80 молодых здоровых лиц с разным уровнем физической тренированности возраста в исследовании Genovesi S. и соавт. было показано, что само значение slope QT/RR было выше у здоровых молодых женщин (0,20±0,04) по сравнению с мужчинами (0,16±0,02).
Динамика QT также существенно отличалась в зависимости от уровня спортивной тренированности. У тренированных спортсменов, как мужчин, так и женщин значения slope QT/RR были достоверно ниже у спортсменов: 0,08 против 0,19 у мужчин неспортсменов и 0,12 против 0,24 у женщин (p < 0,001) соответственно [76]. В клинических группах снижение или повышение значений slope QT/RR обычно отмечается как прогностически неблагоприятный фактор.

Параметры «QT динамики» у молодых здоровых лиц 7-17 лет представлены ниже

Среднегрупповые значения «QТ динамики» в норме
Параметры QT Вся группа (n = 60) Мужской пол (n = 32) Женский пол (n = 28)
Slope QT/RR - сутки
0,19±0,03 ***1,2,3
(0,13–0,24)
0,18 ± 0,03 * 2
(0,13 – 0,24)
0,21 ± 0,02 **2
(0,18 – 0,24)
Slope QT/RR -
день
0,16±0,03
(0,10–0,22)
0,16 ± 0,03
(0,10 – 0,21)
0,19 ± 0,02
(0,17 – 0,22)
Slope QT/RR -
ночь
0,12±0,02
(0,05 – 0,18)
0,11 ± 0,02 ***1,3
(0,05 – 0,15)
0,13 ± 0,02 ***1,3
(0,10 – 0,18)
intercept
QT/RR – сутки
227,9 ± 21,1 **2
(189- 282)
232,8 ± 21,5**2
(189 – 282)
217 ± 16,7
(192-243)
intercept
QT/RR – день
242,3 ± 22,6
(194 – 295)
249,2 ± 21,9
(212 – 295)
227,6 ± 16,8
(194 – 250)
intercept
QT/RR - ночь
297,3 ± 25,3
***1,3
(252 – 364)
301,2 ± 23,8 ***1,3
(264 – 364)
287,7±25,5 ***1,3
(252 – 321)
r QT/RR -сутки
0,79±0,06***1,2,3
(0,69 – 0,89)
0,79 ± 0,05
(0,69 – 0,89)
0,79±0,06
(0,69 – 0,88)
r QT/RR - день
0,65 ± 0,09
(0,46 – 0,82)
0,65 ± 0,09
(0,46 – 0,82)
0,67 ± 0,01
(0,47 – 0,79)
r QT/RR - ночь
0,49 ± 0,14
(0,17 – 0,75)
0,50 ± 0,14 ***1,2,3
(0,17 – 0,74)
0,48 ± 0,12 **1,2,3
(0,18 – 0,73)

* p<0,05, ** p <0,0005,*** p<0,00005

1 - разница значений суточных и ночных параметров
2 - разница значений суточных и дневных параметров
3 - разница значений дневных и ночных параметров
Обозначения: slope QT/RR - коэффициент линейной регрессии, intercept QT/RR - «коэффициент сдвига».
Есть данные о влиянии антиаритмической терапии на показатели «QT-динамики». Небольшое число пациентов, включенных в эти исследования, делает эти данные противоречивыми. Некоторые авторы показывают что, применение β - блокаторов может уменьшать наклон линейной регрессии, в то время как другие говорят об отсутствие изменений QT динамики при приеме этих препаратов.
Bonnemeier H и соавт. указывают, что карведилол и метопролол достоверно снижают параметры slope QT/RR, верапамил укорачивает QT интервал на низких значениях ЧСС, а антиаритмические препараты III класса, такие как амиодорон и дофитилид, влияют на QT динамику.
В финальном протоколе по анализу интервала по данным ХМ могут быть отражены следующие параметры:
  1. Значения интервала QT на минимальной ЧСС измеренный «вручную»;
  2. Максимальный интервала QT измеренный автоматически.
  3. Среднесуточный корригированный интервал QT (QTс).
  4. Среднесуточный коэффициент линейной регрессии (Slope) QT/RR.
Все параметры автоматического анализа необходимо оценивать только после экспертного просмотра опытным врачом и коррекции меток, определяющих начало и окончание интервала QT. Если система не предоставляет такой возможности наиболее оправдано использовать только среднесуточные значения интервала QTc, как наименее подверженные артефактным искажениям. Полученные параметры должны интерпретироваться в заключении на основании существующих половозрастных критериев, с учетом клинической картины больного.

Альтернация Т зубца при ХМ

Альтернация Т волны является одним из наиболее значимых признаков электрической нестабильности миокарда. На ЭКГ и стандартных системах ХМ выделяют в основном макроальтернацию Т, по изменчивости морфологии Т волны.

Изменение амплитуды и полярности Т зубца от комплекса к комплексу носит название альтернации Т зубца. Большое количество исследований сообщают об ассоциации между видимой альтернацией Т зубца (употребляются также термины «макроальтернация» или «макроскопическая») и документированной желудочковой тахикардией.
Видимая альтернация зубца Т была описана у больных с врожденным и приобретенным синдромом удлиненного интервала QT, также она была документирована у больных с ишемической болезнью сердца. В Международных Рекомендациях по предотвращению внезапной смерти у больных группы риска по ВСС альтернация Т относится к первому классу показаний при проведении ХМ.
В последнее время в литературе появилось много данных о роли микровольтной альтернации Т зубца (МАТ) в прогнозировании риска кардиальной смерти. Существует 2 метода оценки МАТ – спектральный и временной. Спектральный (Conventional Spectral based method or Cambridge Heart method) метод может быть использован только в условиях стресс теста и чреспищеводной стимуляции при достижении определенной ЧСС и непригоден для оценки результатов ХМ. B.Nearinng и R.Verrier разработали новый метод временной оценки МАТ, так называемый Modified Moving Average (MMA) метод, который может быть использован, как при ХМ, так при стресс тестах. Метод основан на разделении всей последовательности RR интервалов на четные и нечетные с последующим их сравнением и выделением периодов максимального различия амплитуды любого участка волны Т в микровольтном диапазоне. Было проведено несколько ретроспективных и проспективных исследований методом МАТ при ХМ.
Показано, что значение отрезной точки МАТ выше 65 микровольт (μV) ассоциируется с риском высокой смертности во взрослой популяции. Значения МАТ в данном исследовании у больных с кардиоваскулярной патологией и остановкой сердца составили 72±20μV против 52±15μV у больных без жизнеугрожающих состояний. У здоровых детей при ХМ значения МАТ не превышают 55μV во всех возрастных группах. 
При оценке МАТ при ХМ необходимо выбрать максимальное значение МАТ в любом из каналов (исключив расхождение кривых в других, кроме Т зубца, частях PR-QRS–Т комплекса, указать время выявления и ЧСС на котором оно зарегистрировано. Выявление МАТ при ХМ выше 65 μV у взрослых и 55μV у детей можно отражать в заключении по ХМ как проявление признаков электрической нестабильности миокарда и интерпретировать в контексте общей клинической картины больного.
    Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.