Возможности современной стресс-эхокардиографии при аортальных пороках

С. Ю. Бартош-Зеленая, д.м.н., проф. кафедры

Т. В. Найден, ассистент кафедры

О. А. Гусева, к.м.н., ассистент кафедры

А. Е. Андреева, зав. отделением функциональной диагностики, ассистент кафедры

Кафедра функциональной диагностики ФГБОУ ВО «Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»

Clinical use of modern stress echocardiography n aortic valve diseases summary

S. J. Bartosh-Zelenaya, T. V. Naiden, O. A. Guseva, A. E. Andreeva North-Western State Medical University named by. I.I. Mechnikov

Резюме

Настоящий обзор содержит современные представления о возможностях стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) при аортальных пороках. Приведены показания к проведению нагрузочного тестирования, алгоритм исследования, ключевые параметры, подлежащие обязательной оценке и способы интерпретации результатов. Особое внимание уделено оценке тяжести низкоградиентного аортального стеноза. С позиций современных рекомендаций рассмотрена тактика лечения пациентов с аортальными пороками, показания к кардиохирургическим, в том числе малоинвазивным вмешательствам.

Ключевые слова: стресс-эхокардиография, аортальный стеноз, низкоградиентный аортальный стеноз, аортальная недостаточность, контрактильный резерв.

Summary

Current review contains actual data concerning the role of stress echocardiography in aortic valve diseases. The indications for stress testing, main objectives, test procedure, most important parameters for assessment and principles of interpretation are discussed. Particular attention is paid to assessment the severity of low gradient aortic stenosis. The strategy of treatment of patients with aortic valve diseases, indications for valve surgery, including transcathether interventions, are summarized.

Key words: stress echocardiography, aortic stenosis, aortic insufficiency, contractile reserve, low-flow, low-gradient aortic stenosis.

В настоящее время современная стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) является не только общепризнанным методом неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца, но также получает все более широкое признание для оценки некоронарной патологии. В международных рекомендациях отмечено, что проведение нагрузочного тестирования целесообразно у отдельных пациентов с бессимптомными тяжелыми клапанными пороками сердца:

• до появления / отсутствия симптомов или
• для оценки гемодинамического ответа на ФН или
• для определения прогноза.

Согласно современным рекомендациям, умеренный аортальный стеноз (АС), по данным эхокардиографии в покое, устанавливают при значениях максимальной скорости 3,0-4,0 м/с, среднего градиента (MPG) 20-40 мм рт. ст. и площади аортального отверстия (AVA) 1,0-1,5 см² или индекса AVA (AVAi) 0,6-0,85 см²/м². К критериям диагностики тяжелого АС относят увеличение максимальной скорости >4,0 м/с или MPG > 40 мм рт. ст., а также уменьшение AVA < 1,0 см² или AVAi < 0,6 см²/м² [7, 8]. Проведение теста с ФН рекомендовано с целью клинико-функциональной оценки бессимптомных пациентов с тяжелым и умеренным АС каждые 6 месяцев и 1 раз в год, соответственно (AHA/ ACC, 2014). Возможно также проведение стресс-теста при наличии у пациента сомнительных симптомов. При АС наиболее предпочтительным является симптом-лимитированный нагрузочный тест с ФН с использованием горизонтального велоэргометра (ВЭМ). Кроме обычных параметров, определяемых на фоне ФН (общее время нагрузки, мощность последней ступени нагрузки, динамика сегмента ST, наличие нарушений ритма и др.), Европейским обществом сердечно-сосудистой визуализации и Американским обществом по эхокардиографии (EACVI/ASE, 2017) при аортальном стенозе установлены целевые параметры, подлежащие оценке при нагрузочном тестировании (см. табл. 1) [5].

К критериям патологического стресс-теста у пациентов с бессимптомным аортальным стенозом относятся:

Табл. 1. Целевые параметры, подлежащие оценке на нагрузочном тестировании при аортальном стенозе (EACVI/ASE, 2017)

Примечание: ВЭМ — велоэргометр, ЛЖ — левый желудочек, НЛС — нарушение локальной сократимости, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ — фракция выброса, ФН — физическая нагрузка, MR — митральная регургитация, TR — трикуспидальная регургитация, Color flow — цветной допплеровский режим, CW — постоянно-волновой допплеровский режим, PW — импульсно-волновой доплеровский режим, AV — аортальный клапан, AVA — площадь аортального отверстия, LVOT — выходной тракт левого желудочка, GLS — глобальная продольная деформация.​

Примечание: АС — аортальный стеноз, АД — артериальное давление, ФН — физическая нагрузка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, Vmax — максимальная скорость на аортальном клапане, MPG — средний градиент, AVA — площадь аортального отверстия.

В клинической практике встречается так называемый низкоградиентный аортальный стеноз, который может сопровождаться как сохранной, так и сниженной ФВ (рис. 2). Основной задачей стресс-ЭхоКГ в данном случае является разграничение истинно тяжелого и псевдотяжелого АС, что является несомненно важным относительно тактики ведения пациентов с этой патологией. Пациентам с истинно тяжелым АС показано хирургическое лечение, тогда как у больных с псевдотяжелым стенозом, напротив, более эффективна консервативная терапия, а хирургическое вмешательство не улучшает прогноз и не является оправданным [3].

При низкоградиентом аортальном стенозе также показано проведение стресс-ЭхоКГ-исследования пациентам с MPG менее 40 мм рт. ст. и AVA менее 1,0 см². Однако для пациентов с низкоградиентным аортальным стенозом и дисфункцией ЛЖ (ФВ < 50 %) предпочтительным является стресс-тест с низкими дозами добутамина для определения истинной тяжести стеноза и оценки контрактильного резерва ЛЖ (схема 1).

В табл. 3 представлена последовательность получения стресс-ЭхоКГ-изображений (определение кровотока на аортальном клапане с помощью постоянно-волнового допплеровского режима, CW AV; определение кровотока в выходном тракте левого желудочка в импульсно-волновом доплеровском режиме, PW LVOT; оценка сократимости ЛЖ) и результат стресс-теста на фоне низких доз добутамина при низкоградиентном АС и низкой сократимости ЛЖ. На схеме 1 представлен алгоритм действий и способ интерпретации результатов добутаминового стресс-теста.

Таблица 3. Целевые параметры при низкоградиентном аортальном стенозе с низкой сократимостью левого желудочка, подлежащие оценке при нагрузочном тесте

Примечание: обозначения те же (см. табл. 1)

К критериям тяжести АС при низкодозовом добутаминовом стресс-тесте относится увеличение максимальной скорости более 4,0 м/с, MPG > 40 мм рт. ст., уменьшение AVA < 1,0 см² на любой стадии протокола. Прирост ударного объема (∆УО) < 20 % идентифицируется как сниженный контрактильный резерв, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении [9].

При низкоградиентном АС и сниженной ФВ следует сначала определить наличие / отсутствие контрактильного резерва (схема 1). В том случае, когда контрактильный резерв сохранен (∆УО > 20 %) и MPG > 40 мм рт. ст., AVA < 1,0 см², аортальный стеноз считается тяжелым и пациенту рекомендуется замена аортального клапана. Если контрактильный резерв сохранен, а средний градиент < 40 мм рт. ст., AVA > 1 см², то аортальный стеноз считается относительным или псевдотяжелым. У пациентов с псевдотяжелым АС не существует никаких данных в пользу хирургического лечения (замены) аортального клапана, и в этом случае необходима оптимизация терапии сердечной недостаточности.

Примечание: АС — аортальный стеноз, УО — ударный объем, БАП — баллонная ангиопластика, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, КИ — кальциевый индекс, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, PGmean — средний градиент, AVA — отверстие аортального клапана.

Помимо AVA важным показателем тяжести АС является величина трансаортального кровотока, равная отношению ударного объема ко времени выброса (Q=УO/ejection time). В случаях, когда резерв трансаортального кровотока (AQ) снижен, трудно получить точный ответ по поводу истинной тяжести стеноза.

Так, в случае дискордантных изменений MPG (<40 мм рт. ст.) и AVA (<1 см²) следует использовать расчетный показатель AVA proj по специальной формуле, приведенной в рекомендациях (формула представлена на схеме 1). При значениях ∆Q<20 % расчет AVA proj ненадежен и рекомендуется оценивать результаты с помощью мультиспиральной компьютерной томографии по степени кальцификации аортального клапана с помощью кальциевого индекса [5].

Пациенты со сниженным резервом трансаортального кровотока (∆Q < 20 %) составляют до 30 % среди больных с AC [2]. Эти пациенты имеют повышенный риск открытой хирургической реконструкции, в связи с чем в данной группе на настоящее время предпочтительным является выполнение транскатетерных вмешательств (ESC/EACTS, 2012) [9].

В последних рекомендациях EACVI/ASE (2017) предложен пошаговый алгоритм определения степени AC с учетом гемодинамических параметров (максимальная скорость, MPG), площади и морфологических характеристик аортального клапана, величины ударного объема по отношению к площади поверхности тела, морфо-функциональных характеристик ЛЖ, уровня артериального давления и наличия клинических симптомов (схема 2). Эксперты EACVI/ASE отмечают, что применение данного алгоритма позволит существенно облегчить дифференциальную диагностику истинно тяжелого и псевдотяжелого низкоградиентного AC.

Наибольшие диагностические затруднения вызывают пациенты с так называемым парадоксальным аортальным стенозом при следующих условиях: AVA < 1,0 см², индекс AVA < 0,6 см²/м², MPG < 40 мм рт. ст., индекс УО (SVi) < 35 мл/м², ФВ > 50 % [7]. Как правило, такие находки встречаются у пожилых пациентов с гипертрофированными желудочками небольшого объема, в ряде случаев в сочетании со снижением продольной сократительной функции ЛЖ и фиброзными изменениями миокарда. По данным Clavel M. A. et al., (2013), в данном случае оценка истинной тяжести АС с помощью стресс-ЭхоКГ возможна как с ФН (у пациентов без симптомов или сомнительной симптоматикой), так и с низкими дозами добутамина (у пациентов с клиническими симптомами), при этом критерии тяжелого стеноза авторы предлагают определять аналогично описанным выше для низкоградиентного АС со сниженной фракцией выброса. Однако, в новой редакции рекомендаций EACVI/ASE (2017) сказано об ограниченной роли стресс-ЭхоКГ с добутамином при парадоксальном АС в виду сохранения глобальной сократимости на фоне малого объема ЛЖ. Эксперты EACVI/ASE рекомендуют интегрированный подход, который представлен в табл. 4.

Авторы рекомендаций обращают внимание, что, сталкиваясь в клинической практике с ситуацией, когда AVA расчетным методом составляет <1,0 см², максимальная скорость не превышает 4,0 м/с, а MPG < 40 мм рт. ст., при сохраненной ФВ необходимо исключить:

• ошибки измерений (главным образом, диаметра выходного тракта ЛЖ) при умеренном АС (AVA>1 см²);

• высокий уровень артериального давления при проведении исследования;

• клинически умеренный АС (у пациентов с малыми значениями площади поверхности тела и AVA<1,0 см²);

• несоответствие пограничных значений скорости и MPG при AVA 0,8—1,0 см², а затем использовать интегрированный подход (табл. 4).

Исследователи отмечают, что для оценки степени АС важно использовать не только верхушечный доступ. Установлено, что правый парастернальный доступ в большинстве случаев дает более точную оценку степени аортального стеноза. Так, в работе G. Benfari et al. (2017), у 13-26 % пациентов при использовании данного доступа степень АС была переквалифицирована: легкая — в среднюю/тяжелую, средняя — в тяжелую [1].

Основным ограничением нагрузочных тестов для оценки тяжести аортальной недостаточности является сложность оценки тяжести самой регургитации, что связано с закономерным укорочением диастолы при возрастании частоты сердечных сокращений во время пробы как с ФН, так и с добутамином. В таком случае исследование может иметь основной целью выявление симптомов и субклинической систолической дисфункции ЛЖ (прирост ФВ < 5 %) при тяжелой бессимптомной аортальной недостаточности. При умеренной аортальной недостаточности стресс-тест с ФН возможно провести при наличии сомнительных симптомов, которые могут быть следствием диастолической дисфункции, легочной гипертензии или динамической митральной регургитации.

В таблице 5 представлена последовательность получения стресс-ЭхоКГ-изображений и результат стресс-теста с физической нагрузкой у пациентов с аортальной недостаточностью [5].

Таким образом, стресс-ЭхоКГ является уникальным методом оценки тяжести аортальных пороков сердца, в первую очередь, аортального стеноза (в том числе, низкоградиентного, с низким/нормальным кровотоком, сниженной/сохранной ФВ) для принятия тактических решений, стратификации риска и динамического контроля состояния пациента, а в случае аортальной недостаточности может служить методом выявления субклинической систолической дисфункции ЛЖ и нарушений гемодинамики.

Список литературы

• 1.   G. Benfari, A.M. Gori, A. Rossi et al. Feasibility and relevance of right parasternal view for assessing severity and rate of progression of aortic valve stenosis in primary care. International Journal of Cardiology. 2017; 240: 446-451.

• 2.  Clavel M. A., Ennezat P. V., Marechaux S. et al. Stress echocardiography to assess stenosis severity and predict outcome in patients with paradoxical low-flow, low-gradient aortic stenosis and preserved LV EF. Journal of American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 2013; 6: 175-183.

• 3.  Dahou A., Bartko P. E., Capoulade R. et al. Usefulness of global left ventricular longitudinal strain for risk stratification in low ejection fraction, low-gradient aortic stenosis: results from the multicenter true or pseudo-severe aortic stenosis study. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2015; 8:211-217.

• 4.  Donal E., Thebault C., O’Connor K. et al. Impact of aortic stenosis on longitudinal myocardial deformation during exercise. European Journal of Echocardiography. 2011; 12:235-241.

• 5.   Lancellotti P., Pellikka P. A., Budts W. EACVI/ ASE clinical recommendations. The use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease. Journal of American Society of Echocardiography. 2017; 30: 101-138.

• 6.  Marechaux S., Hachicha Z., Bellouin A. et al. Usefulness of exercise-stress echocardiography for risk stratification of true asymptomatic patients with aortic valve stenosis. European Heart Journal, 2010; 31:1390-1397.

• 7.   Nishimura R. A., Otto C.M., Sorajja P. et al. AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 2014; 129(23):2441-2488.

• 8.  Nishimura R. A., Otto C. M., Bonow R. O. et al. AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiol-ogy/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of American College of Cardiology. 2017; 70(2): 254-289.

• 9.  Tribouilloy C., Levy F., Rusinaru D. et al. Outcome after aortic valve replacement for lowflow/low-gradient aortic stenosis witho ut contractile reserve on dobuta-mine stress echocardiography. Journal of American College of Cardiology. 2009; 53:1865-1873.

• 10. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2012; 33:2451-2496.